Im Kern gut – deshalb entwickeln wir es weiter!

KBV-Chef Dr. Köhler über die Zukunft des KV-Systems, seine Alternativlosigkeit und den Willen der Ärzteschaft, Verantwortung für die Gesellschaft zu übernehmen

Der Saal ist gut gefüllt an diesem 4. Dezember 2009. KBV-Chef Dr. Köhler zieht ein kritisches, insgesamt jedoch positives Fazit dieses politisch so bedeutenden Jahres. Eine neue Bundesregierung, zum ersten Mal ein FDP-Gesundheitsminister und dazu noch Kollege. Dies wertet die Ärzteschaft ganz offensichtlich als ein gutes Omen. Das eindeutige Bekenntnis zur Freiberuflichkeit und zu den derzeitigen Strukturen der Versorgung ist, so Köhler, auch ein Stück weit auf das intensive Agieren der verfassten Ärzteschaft zurückzuführen.

„Unser Kampf für die Freiberuflichkeit und für freiberufliche Strukturen zeigt Wirkung!“, bilanziert er und es schwingt ein nicht zu überhörender Stolz mit. Trotzdem dürfe nicht übersehen werden, dass es sich bislang nur um Absichtserklärungen handele, denen jetzt Taten und vor allem Gesetze folgen müssten. Und da erscheint die Ankündigung der Regierungskoalition, den sogenannten Paragraph 73 b – das faktische Monopol für den Hausärzteverband, Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung abzuschließen – wie eine Ohrfeige.

1.800 Schiedsamtsentscheidungen müssen in den kommenden Monaten bundesweit getroffen werden, so oft hat der Hausärzteverband geklagt. Dieser „ordnungspolitische Unsinn“ müsse schnellstens rückgängig gemacht werden, denn er gefährde aufs Äußerste die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung. Auch wenn die Regierungskoalition vor der CSU erneut eingeknickt sei und die Auswirkungen dieses unseligen Paragraphen in den kommenden drei Jahren beobachten wolle, werde sich recht bald zeigen, dass er dauerhaft keinen Bestand habe. Köhler: „Ich bin mir sicher, die Hausärzte werden in absehbarer Zeit merken, dass dies kein zukunftsträchtiger Weg für sie ist: Die Versicherten werden merken, dass diese Art von Selektivverträgen für sie dauerhaft keine Vorteile bringt. Und die Kassen brauchen wir zum großen Teil überhaupt nicht zu überzeugen: Die überwiegende Mehrzahl sagt schon heute, dass diese Form der Selektivverträge verfehlt ist.“

Die KVen sollten sich viel mehr wieder auf ihre Stärken besinnen. Keine andere Organisation könne flächendeckend ambulante Medizin sicherstellen, kassenartenübergreifend die notwendigen Qualitätsstandards setzen, implementieren und prüfen. Und keine Organisation könne das Prinzip der freien Arztwahl mit freiberuflichen Strukturen gewährleisten.

Das ist stimmig und es klingt überzeugend. Andererseits hört es sich auch ein wenig nach dem Rufer im dunklen Wald an, mit dem dieser sich Mut machenmöchte. Und so bleibt schon ein wenig
Skepsis, ob alle Mitglieder der KBV-VV, alle KV-Vorständler und Berufsverbandvertreter dies auch so sehen, vor allem aber in ihren Verantwortungsbereichen so leben. Zu oft zerplatzten in den vergangenen Jahren flammende Appelle und gute Vorsätze nach der Rückkehr in die Länder-KVen wie Seifenblasen und kleinkarierte Partikularinteressen bestimmten wieder den Alltag.

Die jüngste Honorarreform hat genau dies wieder eindrucksvoll belegt. Eine einheitliche Linie? Oft Fehlanzeige. Divergierende Interessen der einzelnen KVen minderten die gemeinsame Schlagkraft ebenso wie die öffentliche Auseinandersetzung über die Medien. Man merkte es Köhler an, dass gerade dies ihm jetzt noch bitter aufstieß, wenn er formulierte, dass „unsere Heterogenität uns oft beschädigt hat“.

Trotzdem zog er insgesamt ein positives Fazit dieser von vielen kritisierten Honorarreform. Unter extrem schwierigen Bedingungen habe das KV-System in reichlich einem Jahr das geschafft, wozu die Krankenhäuser eine siebenjährige Konvergenzphase benötigten; die komplette Umstellung des Vergütungssystems. Dass dies nicht ohne Schrammen erfolgt sei, „war von vornherein klar“, so der KBV-Vorsitzende. „Wir mussten nachbessern, adjustieren, argumentieren.“ Letztlich sei es aber der Beleg, dass nur ein so starkes, professionelles System wie jenes der KVen, diese Herausforderungen meistern konnte.

Insgesamt habe die Honorarreform im Durchschnitt zu einem deutlichen Honorarzuwachs geführt. Wenn sich jetzt aber die Kassen hinstellten und kategorisch ausschlössen, dass es in den kommenden Jahren zu Honorarzuwächsen komme, falls die Beitragseinnahmen stagnieren oder gar sinken würden, dann „haben sie die Zeichen der Zeit nicht erkannt“, so Köhler. Ein Zurück zum Budget ohne Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts und gestiegener Kosten, ein Zurück des Morbiditätsrisikos zu den Ärzten werde es nicht geben.

2010 werde das RLV-System stabilisiert, dazu würden noch im Dezember entsprechende Beschlüsse gefasst. Die Leistungen im RLV seien entscheidend. Um diese ausreichend und angemessen honorieren zu können, „müssen wir die Leistungen außerhalb der RLV als qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen, kurz QZV, steuern“, so Köhler. Durch die Vergabe eines Volumens aus RLV und QZV solle das System vereinfacht und möglichst zum 1. April 2010 in die Praxis umgesetzt werden.

Mittelfristig plane die KBV jedoch eine neue Gebührenordnung – einfacher, transparenter und regionalisierter. Grundsätzlich müsse wieder zur Einzelleistungsvergütung zurückgekehrt werden.

Dieser Blick voraus bestimmte auch auf anderen Gebieten die Diskussion, beispielsweise der Sicherstellung. Die aktuelle Bedarfsplanung genüge nicht mehr den Anforderungen, es müsse umgestellt werden auf eine kleinräumigere Betrachtung, eine sektorenübergreifende Versorgungsanalyse, die ambulant und stationär gleichermaßen beinhalte. In welchen Strukturen dies erfolgen sollte, dazu gab es erste Überlegungen. So könnte ein sogenannter Regionalverbund diese Versorgungsplanung koordinieren. Ihm gehörten Vertreter der regionalen KV, der Landeskrankenhausgesellschaft, der Ärztekammern und Landesministerien stimmberechtig an, beratend jene der Kassen und Patientenvertreter.

Doch auch innerhalb der KV-Strukturen wird es Veränderungen geben. Neu austariert werden sollen die Aufgabenverteilung und Kompetenzen zwischen der Bundesebene und den Länder-KVen. Nicht zuletzt aufgrund des Zentralisierungsprozesses bei den Krankenkassen besteht auf KV-Seite die Notwendigkeit, dem adäquate Strukturen gegenüber zu stellen. Das heißt, die sogenannte Richtlinienkompetenz der KBV muss erweitert werden. Dies soll sich jedoch ausschließlich auf zwingend einheitlich bundesweit umzusetzende Inhalte beziehen wie EBM, Qualitätssicherungsverfahren, Richtlinien, Grundsatzaufgaben.

Andererseits soll insbesondere im Vergütungsbereich mehr Regionalität hergestellt werden. Die Honorarverteilung werde wieder in die ausschließliche Verantwortung der KVen überführt, warf Köhler einen Blick voraus. Damit werde sichergestellt, dass regionale Besonderheiten besser berücksichtigt werden (können). Apropos ausschließliche Verantwortung der KVen: Dies beziehe sich auch darauf, dass die KVen wieder allein über die Honorarverteilung entscheiden und die oft unsäglichen, langwierigen Verhandlungen mit den Kassen über die Verteilung der Honorare auf eine Benehmensherstellung reduziert würden.

Doch damit nicht genug. Neu werden die Karten auch gemischt bei der künftigen Zusammensetzung der Vertreterversammlungen, der Vorstände und anderer Gremien. So sollen unter einem gemeinsamen
Dach KV die Hausärzte die rein hausärztlichen Angelegenheiten regeln, die Fachärzte die rein fachärztlichen. Alle übergreifenden Themen sollen jedoch auch in Zukunft gemeinsam geregelt werden. Also: Mehr Eigenständigkeit der Versorgungsebenen, aber keine weitere Sektionierung der Versorgung! Bleibt zu hoffen, dass dieses Kalkül aufgeht und nicht ein weiterer Schritt hin zur endgültigen Sektionierung der Ärzteschaft ist.

Ralf Herre