Häufige Fragen

Die nachstehende Auflistung gibt Ihnen einen Überblick über vielfach gestellten Fragen an die Abrechnungsberatung, schwerpunktmäßig mit Fragen zur  Honorarverteilung, EBM sowie zur Abrechnung.

 

 

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Ärztlicher Bereitschaftsdienst (BD)

Grundlage:

Gemeinsame Bereitschaftsdienstordnung der Landesärztekammer Brandenburg und der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg (Stand 01.04.2017) 

 

Zeiten des Bereitschaftsdienstes:

Der Bereitschaftsdienst wird täglich von 19:00 Uhr bis 07:00 Uhr durchgeführt.  

In Abweichung hiervon beginnt er mittwochs und freitags um 13:00 Uhr;

an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. um 07:00 Uhr.

 

Abrechnung von Leistungen im BD:

Die Dokumentation und Abrechnung der Gebührenordnungspositionen (GOP) erfolgt für alle Patienten (nicht für Privatpatienten) im Patientenverwaltungssystem als Abrechnungsschein auf dem Vordruckmuster 19 (Notfallschein). Dieser ist außerdem auszudrucken  und vom Patienten, soweit er in der Lage ist, zu unterschreiben. Die Aufbewahrungsfrist für diese Scheine beträgt zehn Jahre.

 

Beim ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal im BD rechnen Sie abhängig von der Zeit Ihrer Inanspruchnahme eine der nachfolgenden GOP aus dem EBM ab:

 

GOP 01210          wochentags zwischen 07:00 – 19:00 Uhr 
GOP 01212 wochentags zwischen 19:00 und 07:00 Uhr und

ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen und am 24.12. und 31.12.

 

Zusätzlich ist ein diagnosebezogener Zuschlag zu den Notfallpauschalen ausschließlich bei Patienten berechnungsfähig, die aufgrund der Art, Schwere und Komplexität der Erkrankung einer besonders aufwändigen Versorgung bedürfen:

 

GOP 01223 Zuschlag Notfallpauschale zur GOP 01210
GOP 01224         Zuschlag Notfallpauschale zur GOP 01212.

        

Dazu muss (mindestens) eine der folgenden Behandlungsdiagnosen gesichert vorliegen:

  • Frakturen im Bereich der Extremitäten proximal des Metacarpus und Metatarsus
  • Schädel-Hirn-Trauma mit Bewusstlosigkeit von weniger als 30 Minuten (S06.0 und S06.70)
  • Akute tiefe Beinvenenthrombose
  • Hypertensive Krise
  • Angina pectoris (ausgenommen: I20.9)
  • Pneumonie
  • Akute Divertikulitis

Bei Patienten mit anderen Erkrankungen, die ebenfalls eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, können die GOP 01223 und 01224 im Einzelfall mit einer ausführlichen schriftlichen Begründung berechnet werden.

 

Ein weiterer Zuschlag berücksichtigt den erhöhten Aufwand, aufgrund einer erschwerten Kommunikation infolge bestimmter Grunderkrankungen, zum Bespiel Alzheimer, Demenz oder infolge des Alters (Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder)

 

GOP 01226Zuschlag Notfallpauschale zur GOP 01212

 

Er berücksichtigt zusätzlich den erhöhten Behandlungsaufwand bei geriatrischen Patienten mit Frailty-Syndrom.

 

Die Abklärungspauschalen können abgerechnet werden, wenn ein Patient in die reguläre vertragsärztliche Versorgung weitergeleitet werden kann, weil er kein Notfall ist:

 

GOP 01205 Notfallpauschale (Abklärung, Koordination I)
GOP 01207         Notfallpauschale (Abklärung, Koordination II)

 

Bei weiteren persönlichen oder anderen Arzt-Patienten-Kontakten im BD (sowohl am gleichen Tag als auch an anderen Tagen im Quartal) sind je nach der Zeit der Inanspruchnahme folgende GOP berechnungsfähig:

 

GOP 01214     wochentags außerhalb der in den GOP 01216 und 01218 genannten Zeiten
GOP 01216   

wochentags zwischen 19:00 bis 22:00 Uhr und

an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 07:00 und 19:00 Uhr

GOP 01218   

wochentags zwischen 22:00 und 07:00 Uhr und

an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und  31.12. zwischen 19:00 und 07:00 Uhr

GOP 01418Besuch im Bereitschaftsdienst

 

Zu jedem Besuch nach der GOP 01418 ist die entsprechende Wegepauschale nach den Symbolnummern (SNR) 97234 bis 97239 abzurechnen.           

 

Die Berechnung der GOP 01210, 01212, 01214, 01216, 01218 und 01418 EBM setzt die Angabe der Uhrzeit der Inanspruchnahme voraus. Die Uhrzeitangabe ist im PVS in die Feldkennung 5006 einzutragen (Feldbezeichnung: UM-Uhrzeit).

 

Vergütung des allgemeinen ärztlichen und kinderärztlichen Bereitschaftsdienstes:

Die Vergütung im BD erfolgt über Pauschalen für Dienste á 12 h je Bereitschaftsdienst-bezirk und anhand der tatsächlichen Dienstdauer in Stunden und Bereitschaftsdienst-Bezirk.

 

Grundlage für die Vergütung ist der Vordruck
Erklärung  über die Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst

Dieser ist per Post oder unter der FAX-Nr.: 0331 982298 08 an das Bereitschaftsdienstmanagement einzureichen.

 

Höhe der BD-Pauschalen für den allgemeinen ärztlichen und kinderärztlichen BD:

 

Tage

Uhrzeit

Pauschale á 12 Stunden

Mittwoch und Freitag

07:00 bis 19:00 Uhr

250 Euro

Montag bis Freitag

19:00 bis 07:00 Uhr

220 Euro

Samstag, Sonntag, Feiertag, 24.12., 31.12.

07:00 bis 19:00 Uhr

320 Euro

19:00 bis 07:00 Uhr

250 Euro

 

Abweichende Dienstzeiten und Bereitschaftsdienstbezirke im allgemeinen ärztlichen und kinderärztlichen BD können durch Splitting der Dienste oder Bezirke im Rahmen der regionalen BD-Planung festgelegt werden.

 

Vergütung fachgebietsbezogene Bereitschaftsdienste

in Form von Fallpauschalen in Höhe von:

  • 35 € für den HNO-Bereitschaftsdienst,
  • 30 € für den augenärztlichen Bereitschaftsdienst,
  • 35 € für den chirurgischen Bereitschaftsdienst  und
  • 20 € für sonstige fachgebietsbezogene Bereitschaftsdienste.

Für den chirurgischen BD gilt zusätzlich: Im Fall einer Praxisvorhaltung pro Dienst von mindestens 5 h, kommt mittwochs, freitags, samstags und sonntags sowie an Feiertagen zusätzlich eine Praxisvorhaltepauschale in Höhe von 150 € zum Ansatz.

 

 

 

 

Auskunfts- und Berichtspflicht

Vertragsärzte sind berechtigt und verpflichtet, die zur Durchführung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlichen schriftlichen Informationen auf Verlangen den Krankenkassen bzw. dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) zu übermitteln. Dieses erfolgt in der Regel auf vereinbarten Vordrucken. Wird kein vereinbarter Vordruck verwendet, haben die Krankenkasse oder der MDK anzugeben, auf welcher Rechtsgrundlage die Übermittlung der Information zulässig ist.

 

Auskünfte und Berichte an die Krankenkassen

Übermittelt die Arztpraxis auf besonderes Verlangen der Krankenkasse schriftliche Informationen und Auskünfte auf vereinbarten Vordrucken, erfolgt die Vergütung entsprechend dem Hinweis auf dem Vordruck.

 

Muster

Titel

GOP

11

Bericht für den Medizinischen Dienst

01621 EBM

52

Anfrage zum Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit

01622 EBM

53

Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten

01621 EBM

(Auflistung ist nicht abschließend)

 

Auskünfte und Berichte an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)

Die Abrechnung der Berichte an den MDK zur Feststellung der Schwerpflegebedürftigkeit ist nicht Bestandteil des EBM. Laut derzeit geltender „Vereinbarung über ärztliche Informationen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit“ zwischen der KVBB und dem MDK im Land Brandenburg erfolgt die Abrechnung über folgende Symbolnummern (SNR):

 

 SNR

Vergütung

Bemerkung

81000

25,62 € incl. Porto

für die Beantwortung der Arztanfrage nach Anlage 2
(Arztanfrage bei verstorbenen Patienten)

81001 

12,83 € incl.  Porto

für die Beantwortung der Arztanfrage nach Anlage 1
(Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach SGB XI)

81002

7,67 € incl.  Porto

für die Übersendung der Befundunterlagen nach Anlage 3

(Bei steigenden Portogebühren erstattet der MDK die Differenz zu den vereinbarten Vergütungssätzen zusätzlich.)

 

Neuerung:

Zum 1. Januar 2017 ist das sogenannte Umschlagverfahren geändert worden. Nach dieser Neuregelung erhält der Arzt von der Krankenkasse neben dem Anschreiben, aus dem der Grund für die Begutachtung durch den MDK hervorgeht, einen bereits vollständig ausgefüllten Weiterleitungsbogen (Muster 86), der u. a. die Anschrift des MDK, eine Vorgangsnummer und die Daten des Patienten beinhaltet. Der Vertragsarzt fügt dem Weiterleitungsbogen lediglich die angeforderten Unterlagen bei und schickt diese direkt an den MDK, nicht mehr wie bisher in einem separaten Umschlag an die Krankenkasse. Für den Versand der Unterlagen an den MDK  stellt die Krankenkasse dem Arzt auch weiterhin einen Freiumschlag zur Verfügung. (Ab dem 01.04.2017 verbindlich im Format C5.)

 

Auskünfte und Berichte an Gesundheitsämter, Arbeitsämter, Gerichte

Handelt es sich bei der Anfrage um einen Vordruck, der nicht Bestandteil der Vordruckvereinbarung des Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) ist, ist zunächst die Frage der Auskunftsverpflichtung zu klären. Sofern die Rechtsgrundlage für die Auskunfts- und Mitwirkungsverpflichtung nicht auf dem Vordruck vermerkt ist, sollte sie erfragt werden.

 

Für den Fall der Auskunftsverpflichtung ist eine Vergütung/Entschädigung für Auskünfte, Bescheinigungen und Berichte nach dem Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetz (JVEG), Anl. 2, welche mittels Rechnungslegung von der jeweiligen Institution als Kostenträger (z.B. Gesundheitsamt) anzufordern ist, vorgesehen:

„Position 200: Ausstellen eines Befundscheines oder Erteilung einer schriftlichen Auskunft ohne nähere gutachterliche Äußerung“ Euro 21,00

 

 

Behandlung von Patienten, die im Ausland krankenversichert sind

Was ist zu tun, wenn der Patient, der sich z. B. als Tourist in Deutschland aufhält auf der Basis einer Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC) oder auf Basis einer provisorischen Ersatzbescheinigung (PEB) behandeln lässt oder aus einem Land stammt, in dem die Regelungen zur EHIC bzw. PEB nicht gelten?

 

Im Ausland Versicherte mit einer EHIC oder einer PEB 

Wenn im EU-Ausland krankenversicherte Patienten Ihre Praxis aufsuchen, genügt die Vorlage einer EHIC oder PEB, um sich medizinisch behandeln zu lassen. Sie haben Anspruch auf alle Leistungen, die sich während ihres Aufenthalts in Deutschland als medizinisch notwendig erweisen. Das heißt: Eine unmittelbar erforderliche medizinische Versorgung (z.B. Virusinfektion), aber auch beispielsweise eine fortlaufende Versorgung chronisch Kranker oder eine ggf. anstehende Früherkennungsuntersuchung, die nicht bis zur Rückkehr in das Heimatland aufgeschoben werden kann.


Die EHIC/PEB ist gültig für Patienten aus der Schweiz und aus Ländern, die zum Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) gehören: Belgien, Bulgarien, Dänemark, Deutschland, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Irland, Island, Italien, Kroatien, Lettland, Liechtenstein, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Norwegen, Österreich, Polen, Portugal, Rumänien, Schweden, Slowakei, Slowenien, Spanien, Tschechien, Ungarn und Zypern.

 

Wie in solchen Fällen zu verfahren ist, finden Sie hier

 

Patienten aus Ländern mit bilateralem Abkommen über Soziale Sicherheit

Ein Patient, der auf Basis eines bilateralen Abkommens über Soziale Sicherheit einen Anspruch auf Leistungen bei Krankheit oder Mutterschaft hat, kann ebenfalls bei seinem Aufenthalt in Deutschland ärztliche Hilfe beanspruchen. Der Leistungsumfang ist jedoch deutlich eingeschränkter als bei Patienten aus EWR-Staaten oder der Schweiz. Es sind nur solche Behandlungen durchzuführen, die unaufschiebbar sind.


Zu den Ländern, die dem bilateralem Abkommen über Soziale Sicherheit angehören, zählen: Bosnien, Herzegowina, Israel (nur für Leistungen bei Mutterschaft), Kroatien, Mazedonien, Montenegro, Serbien, Türkei und Tunesien.

Wie in solchen Fällen zu verfahren ist, finden Sie hier

 

Patienten, die keinen bzw. nicht den richtigen Anspruchsnachweis vorlegen

Bei Patienten, die keinen bzw. nicht den richtigen Anspruchsnachweis vorlegen können, sind Sie berechtigt und verpflichtet, nach GOÄ abzurechnen. Reicht der Patient den Anspruchsnachweis innerhalb von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nach, sind Sie verpflichtet, dem Patienten das Honorar zu erstatten.

 

 

 

Berechnungsfähigkeit der Zuschläge für antragspflichtige Leistungen des Kapitel 35.2 EBM

Im September 2015 wurden Strukturzuschläge für die antragspflichtige Psychotherapie (Einzel- und Gruppentherapien) eingeführt. Diese Strukturzuschläge werden automatisch durch die KVBB in der Abrechnung zugesetzt. Sie sind berechnungsfähig bzw. werden zugesetzt ab Erreichen einer Mindestpunktzahl.


Der Bewertungsausschuss hatte mit Wirkung zum 01.04.2016 eine Abstaffelungsgrenze und eine Obergrenze in Punkten für die Berechnungsfähigkeit dieser Zuschläge beschlossen.


Sowohl die Mindestpunktzahl, die Abstaffelungs- als auch die Obergrenze beziehen sich je Quartal auf die abgerechnete Punktmenge der antragspflichtigen Psychotherapien (Anforderung) und sind abhängig vom Tätigkeitumfang (TU) laut Zulassungs- beziehungsweise Genehmigungsbescheid:

Für die Vergütung gilt:

  • Die Mindestpunktzahl übersteigende Anforderung wird bis zum Erreichen der Abstaffelungsgrenze zu 100% vergütet.
  • Die Abstaffelungsgrenze übersteigende Anforderung wird bis zum Erreichen der Obergrenze zu 50% vergütet.
  • Die Obergrenze übersteigenden  Anforderungen werden nicht mehr zusätzlich mit Strukturzuschlägen vergütet.

                                          100%                                       50%⇒

TU Mindestpunktzahl Abstaffelungsgrenze
Obergrenze

1,00

162.734

325.468

379.712

0,75

122.051

244.101

284.784

0,50

 81.367

162.734

189.856

0,25

 40.684

 81.367

 94.928

 

Weitere Informationen erhalten Sie auf der Homepage der KBV unter folgendem Link:

KBV - Vergütung Psychotherapie

 

Zum 01.04.2017 erfolgte eine umfassende Strukturreform der Psychotherapie. Es wurden GOP für die neu eingeführte psychotherapeutische Sprechstunde (GOP 35151) und die ebenfalls neu eingeführte psychotherapeutische Akutbehandlung (GOP 35152) in das Kapitel 35.1 EBM aufgenommen.  Für beide Leistungen wurde übergangsweise bis zum 01.07.2017 ein Strukturzuschlag (GOP 35254) vereinbart.


Zum 01.07.2017 gab es weitere Änderungen im Kapitel 35.2 EBM und eine nochmalige Anpassung der Strukturzuschläge. Die Abstaffelungsgrenzen bleiben unverändert und die Zuschläge werden auch weiterhin von der KVBB zugesetzt, fortan gilt:

 

Gebührenordnungsposition 
BezeichnungVergütung
35571
Strukturzuschlag Einzeltherapie 143 Punkte / 15,06 Euro 
35572Strukturzuschlag Gruppentherapie60 Punkte/    6,32 Euro
35573Strukturzuschlag Sprechstunde/Akutbehandl.72 Punkte/     7,58 Euro

 

 

Besuche, Mitbesuche, Wegepauschalen

Besuche, Mitbesuche

Vertragsärzte haben die Möglichkeit erkrankte Patienten in der Häuslichkeit oder in Pflege- bzw. Altenheimen zu behandeln. Diese Besuche sind berechnungsfähig nach Abschnitt II  Kapitel 1.4 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM).

GOP

Bezeichnung

01410

Besuch eines Kranken…

01411

Dringender Besuch (zwischen 19.00 und 22.00 Uhr)…

01412

Dringender Besuch (zwischen 22.00 und 07.00 Uhr)…

01413

Besuch eines weiteren Kranken…

01415

Dringender Besuch im Heim…

01418

Besuch im organisierten (Not(-fall)dienst)

(nicht abschließend)

Näheres zu den obengenannten Gebührenordnungspositionen und die genauen Leistungsinhalte finden Sie hier: KBV - Online-Version des EBM

 

Zu beachten ist, dass die Berechnung der GOP 01418 (Besuch im organisierten Not(-fall)dienst) die Angabe der Uhrzeit der Inanspruchnahme voraussetzt.

 

 Bei Besuchen in Pflegeheimen kennzeichnet der Arzt die GOP der Besuchsleistung  mit einem „H“.

 

Wegepauschalen

 

Des Weiteren erhält der Vertragsarzt für jeden Besuch nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 01410, 01411, 01412, 01415 oder 01418 eine Wegepauschale entsprechend der vertraglichen Regelungen zu den Pauschalerstattungen. Die Abrechnung der Wegepauschalen erfolgt über folgende Symbolnummern (SNR).

 

SNR

Entfernung

7.00 Uhr bis 19.00 Uhr

97234

bis 2 km

97235

mehr als 2 km bis 5 km

97236

mehr als 5 km bis 10 km

19.00 Uhr bis 7.00 Uhr bzw. an Samstagen, Sonntagen und Feiertagen 

97237

bis 2 km

97238

mehr als 2 km bis 5 km

97239

mehr als 5 km bis 10 km

(nicht abschließend)

 

Sofern die Entfernung einen Radius von 10 km übersteigt, ist hinter der SNR 97236 (Tag) oder 97239 (Nacht) die einfache Entfernung in Kilometern (ganzzahlig) anzugeben:

  • im Praxisverwaltungssystem im Feld „Doppelkilometer“ DKM (Feldkennung 5008)
  • auf Papierbelegen in runden Klammern (DKMnnn)

Umfassende Informationen finden sie in dem jeweils aktuellen Symbolnummernverzeichnis der KVBB.

Diagnoseverschlüsselung

Alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen sind verpflichtet, die Diagnosen nach der ICD-10-GM in der jeweils gültigen Fassung zu verschlüsseln.

 

§ 295 SGB V verlangt die Verschlüsselung von Diagnosen auf Abrechnungsunterlagen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, sowie auf der Heilmittelverordnung. Da bei der Verschlüsselung immer Informationen verdichtet werden und somit Einzelheiten verloren gehen, muss bei Überweisungen, Krankenhauseinweisungen, Arztbriefen und in der eigenen Patientendokumentation stets der Klartext verwendet werden; aus Kollegialität kann zusätzlich die ICD-Schlüsselnummer angegeben werden.

 

Grundsätzlich gilt: Zur Verschlüsselung sind die endständigen Schlüsselnummern der ICD-10-GM zu verwenden, also Kodes, die keine weiteren Unterteilungen mehr enthalten. ICD-10-Kodes für „Sonstige näher bezeichnete Krankheiten“ und ICD-10-Kodes für „Nicht näher bezeichnete Krankheiten“ [n. n. bez.] sollten nur im Ausnahmefall verwendet werden.

 

Verpflichtend anzugeben sind Zusatzkennzeichen zur Angabe der Diagnosesicherheit:

V             für eine Verdachtsdiagnose

G            für eine gesicherte Diagnose

A             für eine ausgeschlossene Diagnose

Z             für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose

Optional, jedoch im Sinne einer vollständigen Kodierung empfehlenswert, ist die Angabe von Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation:

R            rechts

L             links

B             beidseitig

Sie übermitteln mit Ihrer Abrechnung nur Diagnosen, für die Sie im aktuellen Quartal auch ärztliche Tätigkeiten abgerechnet haben (Behandlungsdiagnosen). Nicht übermittelt werden Dauerdiagnosen, anamnestische Diagnosen ohne Tätigkeitsbezug im abzurechnenden Quartal sowie abnorme Befunde ohne weiterführende Diagnostik oder Therapie (Nebenbefunde).

 

Weiterführende Informationen finden Sie unter anderem:

www.kbv.de/html/kodieren.php

www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/kodesuche/index.htm

 

 

 

Elektronische Gesundheitskarte (eGK)

Die Krankenversichertenkarte (KVK) wurde von der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) abgelöst, die seit dem 1. Januar 2015 für gesetzlich Krankenversicherte als Anspruchsnachweis gilt.

 

Ausgenommen davon sind Versicherte der Sonstigen Kostenträger z.B. Bundeswehr und Polizei. Hier gelten weiterhin die KVK und können unverändert eingelesen und die Daten verarbeitet werden.

 

Zu den wesentlichen Unterscheidungsmerkmalen zählen das Lichtbild und der veränderte Aufbau der Versichertennummer: diese beginnt nun mit einem Buchstaben.

 

Bei der Lichtbildverpflichtung hat der Gesetzgeber Ausnahmen zugelassen. Auch ohne Foto gilt die eGK unter anderem für Kinder unter 15 Jahren. Die Ausnahmeregelung umfasst zudem alle Versicherten, die an der Erstellung eines Fotos nicht mitwirken können, z.B. bei Bettlägerigkeit, schwerer Pflegebedürftigkeit oder dementen Versicherten, die kein Foto übermitteln können oder aus religiösen Gründen.

 

Bei Jugendlichen unter 15 Jahren gilt es zu beachten, dass die Krankenkassen nicht vorsehen, deren eGK auszutauschen, wenn sie die Altersgrenze überschritten haben. Damit ist deren Gesundheitskarte dann auch nach dem 15. Lebensjahr ohne Foto ein gültiger Versicherungsnachweis.

 

In Ausnahmefällen, bspw. bei Verlust der eGK, erhält der Patient von seiner Krankenkasse einen befristeten papiergebundenen Anspruchsnachweis. Die Patientendaten sind in diesem Fall von der Ersatzbescheinigung manuell in die Abrechnungssoftware zu übernehmen. Kann der Patient keine gültige eGK oder einen Anspruchsnachweis vorlegen, kann der Arzt oder Psychotherapeut nach Ablauf von zehn Tagen eine Privatvergütung für die Behandlung verlangen. Reicht der Patient bis zum Ende des jeweiligen Quartals die Karte oder den Anspruchsnachweis nach, erhält er die Vergütung zurück.

 

Informationsquellen:

 

Informationen zur eGK der KBV

 

Praxisinformation der KBV

 

Fallkonstellationen KBV

 

Ab 1. Januar gilt ausschließlich die elektronische Gesundheitskarte

Krankenversichertenkarten (KVK) seit 1.1.2015 ungültig!

 

 

 

Geriatrie

1. Hausärztliche  geriatrische Versorgung (Abschnitt 3.2.4 EBM)

Die hausärztlich geriatrischen Gebührenordnungspositionen (GOP) sind bei Patienten (in der Hausarztpraxis) berechnungsfähig, die einen geriatrischen Versorgungsbedarf aufweisen und folgende Kriterien erfüllen:

  • höheres Lebensalter ( ab vollendetem 70. Lebensjahr)
    und
  • Patienten, bei denen mindestens ein nachfolgendes geriatrisches Syndrom dokumentiert ist und/oder Vorliegen eines Pflegegrades (geriatrietypische Morbidität)

Der geriatrische Versorgungsbedarf muss anhand eines geeigneten ICD-10-Codes dokumentiert werden. Es kommen beispielsweise folgende (gesicherte) Diagnosen in Betracht:

  • R42                 multifaktoriell bedingte Morbiditätsstörung einschließlich Fallneigung
                            und Altersschwindel
  • R54                 Frailty-Syndrom
  • Z74.0-Z74.3  Vorliegen eines Pflegegrades
  • und Diagnosen bei komplexer Beeinträchtigung kognitiver, emotionaler oder verhaltensbezogener Art (F03, F04, F05.0..9, R41.8, R46.4)
  • R13                  Dysphagie
  • R32                  Inkontinenz
  • R52.1               therapierefraktärem chronischen Schmerzsyndrom     

Wenn ein Patient das 70. Lebensjahr nicht vollendet hat, darf die Abrechnung der hausärztlichen Geriatrie ausschließlich dann erfolgen wenn mindestens eine der folgenden Erkrankungen vorliegt:

  • F00-F02        dementielle Erkrankungen
  • G30                Alzheimer-Erkrankung
  • G20.1             Primäres parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer
                           Beeinträchtigung
  • G20.2             Primäres Parkinson-Syndrom mit schwersten Beeinträchtigungen

GOP

Bezeichnung

03360

Hausärztlich geriatrisches Basisassessment (einmal im Behandlungsfall, höchstens zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig)

03362

Hausärztlich geriatrischer Betreuungskomplex (einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig, mind. zwei  pers. Arzt-Patienten-Kontakte)

 

Spezialisierte Geriatrie (Abschnitt 30.13 EBM)

Geriatrische Patienten mit mehreren Erkrankungen haben einen besonderen Behandlungsbedarf. Hier soll die spezialisierte geriatrische Diagnostik ansetzen. Es soll durch spezialisierte Geriater der individuelle Behandlungsbedarf für den Patienten ermittelt werden und auf Grundlage dessen ein Behandlungskonzept erstellt werden.

 

Die spezialisierte geriatrische Diagnostik wurde zum 1. Juli 2016 in den EBM aufgenommen (Abschnitt 30.13). Spezialisierte  Vertragsärzte und Geriatrische Institutsambulanzen (GIA), die zur ambulanten Versorgung ermächtigt sind, können diese Leistungen abrechnen. Sie müssen dafür eine Genehmigung bei der Kassenärztlichen Vereinigung beantragen. Die Anforderungen hierzu regelt eine Qualitätssicherungsvereinbarung (QS-Vereinbarung). Näheres finden Sie hier:

Genehmigungspflichtige / Anzeigepflichtige Leistungen

 

GOP

Bezeichnung

Betreuender Hausarzt

30980

Abklärung vor der Durchführung eines weiterführenden geriatrischen Assessment nach der GOP 30984

30988

Zuschlag zu den GOP 03362, 16230… für die Einleitung und Koordination von Therapiemaßnahmen…

Spezialisierte Geriater/GIA

30981

Vorabklärung durch den spez. Geriatrischen Vertragsarzt Bzw. GIA

30984

Durchführung eines weiterführenden geriatrischen Assessment

30985

Zuschlag zur GOP 30984 für die Fortsetzung eines weiteren geriatrischen Assessment (ab vollendete 60 min. je weitere vollendete 30 Minuten, bis zu 2 mal)

30986

Zuschlag zur GOP 30985 für die Fortsetzung eines weiteren geriatrischen Assessment  (je weitere vollendete 30 Minuten, bis zu 2 mal)

 

Hinweis:

Die Berechnung der GOP des Abschnitts 30.13 (speziell die GOP 30984) setzt das Vorliegen der Ergebnisse eines hausärztlichen geriatrischen Basisassessment nach der GOP 03360 voraus, die Durchführung des geriatrischen Basisassessment  darf nicht länger als ein Quartal zurückliegen.

 

Neu ist seit dem 01.10.2017, dass eine Überweisungspflicht innerhalb eines MVZ oder einer BAG für die Berechnung der GOP 30984 entfällt. Die Notwendigkeit muss sich aus dem vorangegangenen Hausärztlich geriatrischen Assessment (GOP 03360) ergeben.  In diesen Fällen ist ein Abschlag von 50% auf die GOP 30980 und 30981 vorzunehmen.

 

Auch kann der Hausarzt gleichzeitig der spezialisierte Geriater sein und, wenn eine Genehmigung der KV vorliegt, das weiterführende geriatrische Assessment (GOP 30984 ff) durchführen und abrechnen. In diesem Fall gilt: sofern ein anderer spezialisierter Geriater die Notwendigkeit bescheinigt (das „Vier-Augen-Prinzip“ bleibt bestehen).

 

Weiter Informationen finden Sie im jeweils aktuell gültigen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) oder hier: KBV - Geriatrie

 

 

Kosten

Kosten, die bereits in den EBM-Leistungen enthalten sind

Kosten für Artikel die bereits in den Gebührenordnungspositionen (GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) enthalten sind, sind nicht gesondert berechnungsfähig, vgl. Abschnitt 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM.

 

Hierzu zählen: allgemeine Praxiskosten, Kosten für Einmalartikel, Reagenzien, Substanzen bzw. Materialien für die Durchführung von Laboruntersuchungen, Kosten für Filmmaterial, Versand- und Transportkosten sowie Kosten, die durch die Anwendung ärztlicher Apparaturen und Instrumente entstehen.

 

Kosten, die nicht berechnungsfähig sind

Generell gilt, dass Kosten für das Versenden oder den Transport von Untersuchungsmaterial nicht berechnet werden können. Dieses gilt auch für die Übermittlung von Untersuchungsergebnissen innerhalb einer Berufs- bzw. Teilberufsgemeinschaft (BAG), eines  Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ), Betriebsstätten einer/derselben Praxis, einer Labor- bzw. Apparategemeinschaft und innerhalb/auf einem Krankenhausgelände, vgl. Abschnitt 7.2 der Allgemeine Bestimmungen EBM.

 

Kosten, die berechnungsfähig sind

Berechnungsfähige Kosten (Sachkosten) sind nicht in den GOP enthalten. Es handelt sich hierbei um alle Kosten die nicht im Abschnitt 7.1 und 7.2 der allgemeinen Bestimmungen EBM benannt sind. Diese Kosten können Vertragsärzte zusätzlich zu ihrer ärztlichen Leistung der jeweiligen Krankenkasse in Rechnung stellen. Der Vertragsarzt kann nur die tatsächlich realisierten Preise in Rechnung stellen, Skonto oder andere Preisnachlässe sind also weiterzugeben.

Die einzureichenden Unterlagen (Kopie Originalrechnung) müssen mindestens folgende Angaben enthalten:

  • Name des Herstellers bzw. Lieferant
  • Produkt- und Artikelbezeichnung (Artikel- bzw. Modelnummer)
  • Anzahl
  • Einzelpreis (inkl. Rabatte)
  • Patientenbezug

Den jeweils aktuellen EBM können Sie auf der Website der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) einsehen

 

Kosten, die nicht in den EBM-Leistungen enthalten sind

Nicht in den GOP enthaltene Kosten sind zum Beispiel Kosten für Arznei und Verbandmittel.

 

Diese finden sich in der Sprechstundenbedarfsvereinbarung der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg (KVBB) wieder. 

 

 

Haus- und kinderärztliche Chronikerpauschalen

Die Chronikerpauschalen sind berechnungsfähig bei Patienten die folgende Voraussetzungen erfüllen:

  • das Vorliegen einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung

    • Diagnose (ICD-10- GM) einer chronischen Erkrankung

  • die Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung

    • von vier Quartalen müssen mindestens in drei Quartalen Arzt-Patienten-Kontakte (APK) stattgefunden haben, davon in zwei Quartalen persönlich und in einem Quartal kann es auch ein mittelbarer APK gewesen sein

Bei Neugeborenen (bis zum voll. 28. Lebenstag) und Säuglingen (Beginn des 29. Lebenstag bis zum vollendeten 12. Lebensmonat) können die Chronikerpauschalen auch ohne den Nachweis der kontinuierlichen Betreuung abgerechnet werden.

 

Beim ersten persönlichen APK kann, beim Vorliegen der obengenannten Voraussetzungen,  die GOP 03220/04220 zusätzlich zur Versichertenpauschale berechnet werden. Kommt es im Behandlungsfall (BHF) zu einem weiteren persönlichen APK, kann die GOP 03221/04221 abgerechnet werden.

 

Hinweis: Im fakultativen Leistungsinhalt der GOP 03220/03221 ist die die Erstellung oder ggf. die Aktualisierung eines Medikationsplans mit inbegriffen, dafür erhalten Ärzte seit Oktober 2016 einen Zuschlag von 10 Punkten auf die Chronikerpauschale(n).

 

GOP

Bezeichnung

03220/04220

Zuschlag zu der Versichertenpauschale…

03221/04221

Zuschlag zur GOP 03220 für die intensive Behandlung und Betreuung eines Patienten…

03222/04222

Zuschlag zu der GOP 03220 (von KV gesetzt)

Nähere Details finden Sie im aktuellen EBM unter der Präambel 3.2.2 bzw.  4.2.2.

 

 

 

 

Hautkrebsscreening

Grundsätzlich können Hausärzte, Hautärzte und/oder Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten die Hautkrebsvorsorge durchführen und nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) berechnen. Voraussetzung ist für alle gleichermaßen die Teilnahme an einem zertifizierten Fortbildungsprogramm für das Hautkrebsscreening und eine entsprechende Genehmigung der KVBB.

 

Für alle o.g. Vertragsärzte gilt die GOP 01745. Hausärzte können alternativ die GOP 01746 als Zuschlag zur GOP 01732 EBM berechnen, wenn das Hautkrebsscreening mit einer Gesundheitsuntersuchung durchgeführt wird.

 

Nach der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses haben Versicherte ab dem Alter von 35 Jahren jedes zweite Jahr Anspruch auf vertragsärztliche Maßnahmen zur Früherkennung von Hautkrebs. Eine erneute Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs ist jeweils erst nach Ablauf des auf die vorangegangene Untersuchung folgenden Kalenderjahres (zwei Jahreswechsel) möglich.

 

Versicherte sonstiger Kostenträger haben einen Anspruch, sofern dieses vertraglich vereinbart wurde.

 

Zusätzlich zu den Regelungen des EBM haben einige Krankenkassen für ihre Versicherten ergänzende Verträge vereinbart.

 

Ergänzende Verträge zur Hautkrebsvorsoge

 

BARMER GEK

Techniker Krankenkasse (TK)

BKK Landesverband Mitte, teilnehmende BKKn: siehe  Liste

Knappschaft

IKK Brandenburg und Berlin

HEK

Anspruchsberechtigung 

Versicherte bis zur Vollendung des 35. Lebensjahres
(BARMER GEK und HEK: ab Vollendung 18. Lebensjahr;
TK: ab Vollendung 20. Lebensjahr)

Teilnehmende Ärzte

Hautärzte/Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten

(BKK und IKK: Hautkrebsscreening auch für Hausärzte,
HEK: Auflichtmikroskopie im Zusammenhang mit Hautkrebsscreenings nach EBM auch für Hausärzte)

Behandlungsinhalt

• jedes zweite Jahr (zwei Kalenderwechsel)
• Information der Versicherten zu Versorgungsangebot und Anspruchsberechtigung,
• Anamnese,
• körperliche Untersuchung (visuelle Ganzkörperinspektion der gesamten Haut einschließlich des behaarten Kopfes sowie aller Intertrigines),
  • körperliche Untersuchung der Haut , der Hautanhangsgebilde (BARMER GEK und TK)
  • und der sichtbaren Schleimhäute-Gesamthautuntersuchung, wenn erforderlich inkl. Auflichtmikroskopie (ALM)
    (Barmer GEK, BKKn, Knappschaft und HEK)
  • ALM zusätzlich zur GOP 01745 und 01746 EBM ab 35 Jahren (HEK)
  • erstmalige Hauttypbestimmung
    (BARMER GEK, BKKn, TK, IKK, HEK)
• vollständige Dokumentation
• eine Beratung über das Ergebnis der vorgenannten Maßnahmen

 

Abrechnung und Vergütung

SNR 94100 25,00 € (BKK, BARMER GEK, HEK)
25,62 € (TK)
26,97 € (IKK)
SNR 01745K25,00 € (Knappschaft)
SNR 94101
7,00 € (HEK)

 

 

AOK Nordost (Modul 6.2 zum Hausarztvertrag)

Anspruchsberechtigung

Versicherte ab Vollendung des 18. bis zur Vollendung des 35. Lebensjahres

Teilnehmende Ärzte

Am AOK-Hausarztvertrag teilnehmende Hausärzte

Behandlungsinhalt

• die Information der Versicherten zu Versorgungsangebot und Anspruchsberechtigung,
• Anamnese
• eine körperliche Untersuchung (Untersuchung der Haut, der Hautanhangsgebilde und sichtbaren Schleimhäute-Gesamthautuntersuchung),
• erstmalige Hauttypbestimmung,
• vollständige Dokumentation 

Abrechnung und Vergütung

SNR 01745H:  22,53 €  (im Jahr 2017)

 

Die in beiden Tabellen aufgeführten Verträge können Sie durch Anklicken des Namens der jeweiligen Krankenkasse in den Tabellenköpfen direkt einsehen.

 

 

Krankenhauseinweisungs-Richtlinie

Wie kann ich mich am besten für den Fall einer Prüfung durch die Krankenkassen rüsten?

Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Krankenhauseinweisungen kann sich auf die durchschnittliche Häufigkeit und auf die Notwendigkeit einer Verordnung im Einzelfall beziehen. Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Verordnung kommt der  Dokumentation  der Gründe für eine Krankenhauseinweisung besondere Bedeutung zu.

Neben einer eindeutigen Formulierung der Indikation auf dem Einweisungsformular (Muster 6) ist auch der Allgemeinzustand der Patientin/des Patienten in der Dokumentation festzuhalten. Dies gilt insbesondere, wenn die Krankenhausbehandlung erfolgen muss, weil eine Gefährdung von Leben und Gesundheit des Patienten vorliegt, die im ambulanten Bereich nicht (oder nicht rechtzeitig) behandelt werden kann.

 

Gibt es ein Verzeichnis der ambulanten Angebote und Einrichtungen, die vor einer Einweisung zur (teil-)stationären Behandlung zu berücksichtigen sind?

Die KVBB stellt über das Internet (arztsuche.kvbb.de) umfangreiche Informationen über in den einzelnen Fachgebieten zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassene und ermächtigte Ärzte zur Verfügung.

Die KVBB kann auf konkrete Arztanfragen weitergehende Informationen zu anderen ambulanten Versorgungsangeboten geben. Sollten im Einzelfall Rückfragen bzw. Informationsbedarf bestehen, wenden Sie sich bitte an die Mitarbeiter des Infotelefons unter der Nummer 0331 982298 01.

 

Kann ich einen Patienten zur teilstationären Behandlung einweisen?

Eine gezielte Einweisung zur teilstationären Behandlung gibt es nicht. Sie ist in der Krankenhauseinweisungs-Richtlinie gleichgesetzt mit der Einweisung zur vollstationären Behandlung. Die Entscheidung, ob eine Behandlung vollstationär oder teilstationär erfolgt, liegt beim aufnehmenden Arzt im Krankenhaus.

 

Es liegt ein Notfall vor. Benötigt der Patient dennoch eine Krankenhauseinweisung?     
Nein. Die Inanspruchnahme einer ambulant ärztlichen Notfallbehandlung eines Patienten in der Rettungsstelle erfordert keine Verordnung zur stationären Krankenhausbehandlung (Einweisung). Sofern der Patient die Rettungsstelle aufsucht, entscheidet
das Krankenhaus über Art und Umfang der Behandlung. Die Abrechnung erfolgt über den Notfall-/Vertreterschein (Muster19).



Bedarf es einer Krankenhauseinweisung, wenn der Patient von der Rettungsstelle aus stationär aufgenommen wird?
Über die Notwendigkeit der stationären Aufnahme entscheidet der in der Rettungsstelle diensthabende Arzt. Es erfolgt keine (auch keine nachträgliche) Verordnung durch den ambulant tätigen Arzt.

 

Darf eine Einweisung ausgestellt werden, wenn das Krankenhaus dies (nachträglich) für eine ambulante Untersuchung verlangt?

Das nachträgliche Ausstellen einer Krankenhauseinweisung zur teilstationären Behandlung ist nicht zulässig.

 

Wie lange muss das Krankenhaus aufgrund einer ausgestellten Einweisung tätig werden? Wie lange gilt eine ausgestellte Einweisung?

Es gibt keine einheitlichen Grenzen der Gültigkeit einer KHE. Ausschlaggebend ist die Frage, ob die Einweisungsdiagnose ein begrenztes Zeitfenster nahe legt oder nicht (z.B. akuter Verlauf oder planbarer Eingriff).

 

Wann werden Patienten im Zusammenhang mit einer Einweisung ins Krankenhaus ambulant behandelt?

Krankenhäuser können an bis zu drei Tagen vorstationäre Leistungen ambulant erbringen (innerhalb von fünf Kalendertagen vor der Krankenhausbehandlung) und an bis zu sieben Tagen nachstationär (innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung aus stationärer Behandlung). Als Ausnahme ist gemäß  § 115 a SGB V die Versorgung nach einer Organtransplantation mit nachstationärer Betreuung von bis zu drei Monaten Dauer möglich. Zu weiteren Kontrolluntersuchungen nach Organtransplantation ist das Krankenhaus ebenfalls ambulant tätig (zeitlich nicht befristet), um die weitere Krankenbehandlung oder Maßnahmen der Qualitätssicherung zu begleiten und zu unterstützen.

 

Ein Patient war zur vorstationären Behandlung im Krankenhaus. Kann an demselben Tag eine ambulante Behandlung durch einen Vertragsarzt erfolgen?

Die ambulante Versorgung des Patienten durch einen Vertragsarzt am selben Tag ist möglich. Vermeidbare Doppeluntersuchungen bzw. Doppelverordnungen gilt es auszuschließen.

 

Für die weitere Diagnostik ist ein MRT notwendig, ambulant sind zeitnah keine Termine erhältlich, teilstationär aber schon. Kann ich einen Einweisungsschein ausstellen?

Dringende, ambulante Untersuchungstermine werden gegebenenfalls über die Termin-Service-Stelle der KVBB vermittelt. Nur In begründeten Einzelfällen kann zum Schutz von „Leben und Gesundheit der Patienten“ eine Krankenhauseinweisung vorgenommen werden.

 

Für die weitere Diagnostik ist ein MRT notwendig, die nächste ambulante Möglichkeit ist aber 90km entfernt. Über den (teil)stationären Versorgungsbereich kann eine Behandlung wohnortnah erfolgen. Kann ich einen Einweisungsschein ausstellen? Welche Entfernung ist  dem Patienten noch zumutbar?

Es gibt keinen gesetzlichen Anspruch des einzelnen Versicherten auf eine „wohnortnahe“ ambulante Versorgung. Ob weitergehende Fahrten für den Patienten aus medizinischen Gründen nicht zumutbar sind, ist im Einzelfall zu entscheiden.

 

Sprechen medizinische Gründe gegen eine eigenständige Anfahrt zur ambulanten Versorgung kann der Vertragsarzt sich für die Verordnung eines Krankentransports entscheiden (Genehmigungspflicht der Krankenkasse bei ambulanter Versorgung beachten). Der Vorrang der ambulanten Versorgung bleibt aber grundsätzlich bestehen.

 

Ein Patient wird nach stationärem Aufenthalt entlassen und wegen desselben Sachverhalts nach ca. drei Wochen vom Krankenhaus wieder zur Behandlung einbestellt.

Zählt die ausgestellte Einweisung weiter oder muss eine erneute Einweisung ausgestellt werden, weil die nachstationäre Behandlungszeit bereits beendet ist?

Das Krankenhaus kann die nachstationäre Versorgung eines Patienten im Einvernehmen mit dem einweisenden Arzt auch über zwei Wochen hinaus fortsetzen. Der Krankenhausarzt muss in jedem Einzelfall dieses Einvernehmen dokumentieren. Eine teilstationäre Behandlung kann das Krankenhaus im Anschluss an eine stationäre Behandlung ohne erneute Einweisung vornehmen.

 

Eine Patientin soll eine Radiojodtherapie erhalten. Die gesetzlichen Regelungen zum Strahlenschutz machen eine Krankenhausbehandlung notwendig. Darf hier ohne medizinische Notwendigkeit eine Einweisung erfolgen?

Ja, auch wenn  die stationäre Behandlung nicht aus medizinischen, sondern aus rein rechtlichen Gründen erfolgt. Die ambulante Durchführung einer Radiojodtherapie ist strahlenschutzrechtlich nicht zulässig (Rechtsprechung BSG B 1 KR 18/15).

 

Nach welchen Kriterien beurteilen die Ärzte im Krankenhaus die Notwendigkeit einer stationären Behandlung?

Die Spitzenverbände  der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben sich auf einen gemeinsamen Katalog von Kriterien (G-AEP, German Appropriateness Evaluation Protocoll) für die Prüfung der Notwendigkeit einer stationären Aufnahme verständigt (gemäß § 17c Abs. 4 Satz 9 Krankenhausgesetz). Davon abweichende Ermessenentscheidungen sind im Einzelfall zu begründen und zu dokumentieren. Der Krankenhausarzt ist verpflichtet zu prüfen, ob anstelle einer stationären Versorgung eine teil- oder vorstationäre sowie ambulante Behandlung möglich ist (§ 39 SGB V).

 

Wie sollen sich der Arzt und auch der Patient verhalten, wenn das Krankenhaus sich weigert, eine ambulante Behandlung/Untersuchung ohne Einweisung durchzuführen?

Die Krankenkassen sind die Ansprechpartner der Versicherten, wenn sich ein Krankenhaus weigert, eine Überweisung zur ambulanten Behandlung zu akzeptieren. Vertragsärzte können sich an die KVBB wenden, wenn sie zur Klärung deren Unterstützung in Anspruch nehmen wollen.

Labor

Jeder Vertragsarzt kann durch Überweisung an einen anderen Vertragsarzt die Durchführung erforderlicher diagnostischer Maßnahmen veranlassen, das bedeutet, dass jeder Vertragsarzt für seine Patienten Laboruntersuchungen beauftragen kann, vgl. § 24 BMV-Ä.

 

Zum 01.04.2018 erfolgte eine umfassende Reform des Laborkapitels im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (Kap. 32 EBM). Hintergrund dieser Änderung ist der stetig steigende Leistungsbedarf im Bereich Labor um jährlich rund fünf Prozent, und damit deutlich stärker als die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV).

 

Wirtschaftlichkeitsbonus

Um einen Anreiz für eine wirtschaftliche Veranlassung von Laborleistungen zu schaffen, wird ein Wirtschaftlichkeitsbonus berechnet. Der Wirtschaftlichkeitsbonus wird pro Praxis ermittelt.

 

Bei der Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus werden die durchschnittlichen Laborkosten eines Arztes je Behandlungsfall mit den Kosten seiner Arztgruppe verglichen. Dieser Vergleich erfolgt mittels einem unterem und oberen begrenzenden Fallwert.

 

Eine Übersicht aller begrenzenden Fallwerte finden Sie hier.

 

Um die Höhe des Wirtschaftlichkeitsbonus zu berechnen, werden die anzurechnenden Fälle der Praxis mit der Punktzahl der Gebührenordnungsposition (GOP) 32001 und dem Wirtschaftlichkeitsfaktor multipliziert.

 

Die Übersicht der Bewertung der GOP 32001 je Fachgruppe finden Sie hier.

 

Liegt der arztpraxisspezifische Fallwert unter dem unteren arztgruppenspezifischen begrenzenden Fallwert oder ist dem gleich, beträgt der Wirtschaftlichkeitsfaktor 1 und der Wirtschaftlichkeitsbonus kann in voller Höhe gezahlt werden. Ist der arztpraxisspezifische Fallwert dem oberen arztgruppenspezifischen begrenzenden Fallwert gleich oder liegt darüber, ist der Wirtschaftlichkeitsfaktor 0 und es kann kein Bonus ausgezahlt werden.

 

Die Berechnung des Wirtschaftlichkeitsfaktors erfolgt am Beispiel einer Hausarztpraxis wie folgt:

 

 

 

Wirtschaftlichkeitsfaktor =

 

3,80 – x
-----------
3,80 – 1,60         

  
x = arztspezifischer Fallwert =
Gesamtkosten Labor
---------------------
           BHF

 

Weiter Informationen zur Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus finden Sie hier.

 

Gezählt werden alle Behandlungsfälle in denen eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale der EBM-Kapitel 3, 4, 7 bis 11, 13, 16, 17, 18, 20, 21, 26, 27 oder 30.7 berechnet wurde.

 

Die GOP 32001 wird bei Vorliegen der oben genannten Voraussetzungen weiterhin von der KVBB ihrer Abrechnung zugesetzt und berechnet. Die Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus wird in einem entsprechenden Nachweis in den Honorarunterlagen ausgewiesen.

 

Kennnummern (Ausnahmekennziffern)

Im Zuge der Überarbeitung des Kapitels 32 EBM erfolgte eine Anpassung der Kennnummern. Die Kennnummern befreien, bezogen auf die jeweilige Untersuchungsindikation, bestimmte Laboruntersuchungen von der Anrechnung auf die Kosten (arztpraxisspezifischer Fallwert).

 

Die Kennnummern gibt der Arzt nur noch in der Abrechnung gegenüber der KVBB an und nicht mehr auf dem Laborauftrag.

 

Eine Übersicht der Kennnummern und deren zugeordneten Ziffernkränze erhalten Sie hier.

 

Bei weiteren Fragen wenden Sie sich bitte an die EBM-Hotline der KVBB. Unsere Abrechnungsberater können Ihnen weiterhelfen.

 

 

Leichenschau, Ausstellung ärztlicher Totenbescheinigung

Bin ich zur Leichenschau und Ausstellung der ärztlichen Totenbescheinigung verpflichtet?

Bei häuslichen und sonstigen Sterbefällen ist jeder erreichbare niedergelassene Arzt oder Arzt im ärztlichen Notfalldienst zur Vornahme einer Leichenschau verpflichtet (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 und § 17 Abs. 1 S. 1 Brandenburgisches Bestattungsgesetz, BbgBestG).

Dies gilt bei Sterbefällen während eines Rettungseinsatzes mit Notarztbeteiligung für den der beteiligten Notarzt, bei Sterbefällen während eines Rettungseinsatzes ohne Notarztbeteiligung für den  nächsten erreichbaren niedergelassenen Arzt, den Arzt im ärztlichen Notfalldienst oder den im nächstgelegenen Krankenhaus diensthabenden Arzt, (§ 5 Abs. 1 Nr. 3 BbgBestG).

Die Pflicht tritt ein, sobald ein Arzt über den Tod eines Menschen unterrichtet und um die Leichenschau gebeten wird. Die Leichenschau ist „unverzüglich“ durchzuführen.

Wird ein Vertragsarzt während seiner Praxistätigkeit um eine Leichenschau gebeten (z. B. von der Polizei oder vom Gesundheitsamt), ist auch er nach dem Gesetz unverzüglich nach Erhalt der Todesanzeige und ohne schuldhaftes Verzögern zur Leichenschau verpflichtet.

 

 

Wie rechne ich die Leichenschau und das Ausstellen der ärztlichen Totenbescheinigung  ab?

Die Leichenschau und die Ausstellung der ärztlichen Totenbescheinigung  sind keine GKV-Leistungen. Sie sind daher nicht nach dem EBM und nicht über die KVBB abrechenbar.

Abzurechnen sind die Leichenschau und die Ausstellung einer ärztlichen Totenbescheinigung nach Nr. 100 GOÄ. Die Ziffer beinhaltet den Besuch, die Feststellung des Todes und das Ausfüllen der ärztlichen Totenbescheinigung, einschließlich der Angabe der Diagnose. Die Höhe dieser Gebühr bemisst sich nach § 5 GOÄ zwischen dem einfachen und dem dreieinhalbfachen Gebührensatz. Zusätzlich kann ein Wegegeld nach § 8 GOÄ geltend gemacht werden, welches sich nach der Entfernung richtet.

 

 

Wem gegenüber erfolgt die Abrechnung?

Nach § 7 Abs. 1 Satz 2 BbgBestG muss derjenige, der die Bestattungskosten zu tragen hat, auch die Kosten der Leichenschau und der Ausstellung der ärztlichen Totenbescheinigung  tragen. Das sind regelmäßig die volljährigen Angehörigen.

Sind diese „…nicht vorhanden oder nicht zu ermitteln oder kommen sie ihrer Pflicht nicht nach und veranlasst kein anderer die Bestattung, hat die für den Sterbeort zuständige örtliche Ordnungsbehörde auf Kosten des Bestattungspflichtigen für die Bestattung zu sorgen.“ (§ 20 Abs. 2 BbgBestG).

 

 

Woher beziehe ich das Formular über die ärztliche Totenbescheinigung?

Die ärztliche Totenbescheinigung  kann über die Formularbestellung der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg kostenpflichtig bezogen werden.

 

 

Wer trägt die Kosten für die Formulare?

Falls die amtlichen Formulare der Ärztin / dem Arzt nicht von dritter Seite unentgeltlich zur Verfügung gestellt werden, ist eine gesonderte Berechnung der Formularkosten als Auslagensatz entsprechend § 10 Abs. 1 Satz 1 GOÄ möglich.

Mutterschaftsvorsorge

Grundlage der nachfolgend genannten Leistungen ist die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossene Mutterschafts-Richtlinie (MU-RL)

 

Bitte beachten Sie, dass die Abrechnung einzelner Gebührenordnungspositionen (GOP) des Kapitels 1.7.4 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) einer Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg (KVBB) bedarf. Eine entsprechende Übersicht erhalten Sie auf dem Merkblatt für genehmigungspflichtige Leistungen:

 

 

Die MU-RL gibt in festgelegten Entwicklungs- bzw. Zeitrastern Ultraschalluntersuchungen vor. Folgende Gebührenordnungspositionen (GOP) des Kapitels 1.7.4 sind nach den Vorgaben der Richtlinie berechnungsfähig:

 

GOP

Bezeichnung

01770

Betreuung einer Schwangeren gemäß Mutterschafts-Richtlinie

01771

Zuschlag im Zusammenhang mit der GOP 01770

01772

Weiterführende sonographische Diagnostik I

01773

Weiterführende sonographische Diagnostik II

01774

Weiterführende sonographische Diagnostik des fetalen kardiovaskulären Systems bei Verdacht auf Fehlbildung des Föten

01775

Weiterführende sonographische Untersuchung des fetomaternalen Gefäßsystems bei Verdacht auf Gefährdung oder  Schädigung des Föten

 

Die Betreuung einer Schwangeren kann nach der GOP 01770 im Laufe eines Quartals nur von einem Vertragsarzt abgerechnet werden, auch wenn mehrere Ärzte an der Betreuung der Schwangeren beteiligt waren.

 

Die Untersuchung zum Zwecke der Feststellung der Schwangerschaft gehört nicht zur Betreuung einer Schwangeren sondern ist Bestandteil der kurativen Versorgung.

 

Weitere GOP des Kapitels 1.7.4 EBM:

 

GOP

Bezeichnung

01776

Vortest auf Gestationsdiabetes

01777

Oraler Glucosetoleranztest

(nicht abschließend)

Das Screening auf Schwangerschaftsdiabetes ist  für den Zeitraum 24+0 und 27+6 Schwangerschafts-wochen festgelegt, vgl. Abschnitt 2b Nr. 8 MU-RL.

 

Die genaue Bezeichnung der obengenannten GOP und deren Leistungsinhalte können Sie dem jeweils aktuellen EBM entnehmen:

KBV - Online-Version des EBM

Palliativmedizin

Hausärztliche palliativmedizinische Versorgung (Kapitel 3.2.5 und 4.2.5 EBM)

 

Seit dem 1.Oktober 2013 stehen Fachärzten für Kinder- und Jugenmedizin sowie Hausärzten  die allgemeine ambulante paliativmedizinische Versogung (AAPV) als Kapitel 3.2.5 und 4.2.5. im EBM zur Verfügung.

 

Die Gebührenordnungspositionen (GOP) 03370/04370-03373/04373 sind für die Behandlung von schwerstkranken und sterbenen Patienten in jedem Alter berechnungsfähig, deren Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist.

 

Für die Berechnung dieser Leistungen ist keine gesonderte Genehmigung der KVBB erforderlich.

 

Gebührenordnungs-position

Bezeichnung

Vergütung*

GOP, die von Hausärzten berechnet werden können

03370

Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan

341 Punkte /
35,91 Euro

03371

Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale für die palliativmedizinische Betreuung des Patienten in der Arztpraxis

159 Punkte/
16,74 Euro

03372

Zuschlag zu den GOP 01410 und 01413 für die pallaiativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit

124 Punkte/
13,06 Euro

03373

Zuschlag zu den GOP 01411, 01412 oder 01415 für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit

124 Punkte/
13,06 Euro

GOP, die von Fachärzten für Kinder- und Jugenmedizin berechnet werden können

04370

Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan

341 Punkte/
16,74 Euro 

04371

Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale für die palliativmedizinische Betreuung des Patienten in der Arztpraxis

159 Punkte/
13,06 Euro

04372

Zuschlag zu den GOP 01410 und 01413 für die pallaiativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit

124 Punkte/
13,06 Euro

04373

Zuschlag zu den GOP 01411, 01412 oder 01415 für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit

124 Punkte/
13,06 Euro

* auf Basis des aktuell geltenden Orientierungspunktwertes 2017 (2017: 10,5300 Cent; 2018: 10,6543 Cent)

 

Hinweis: Die vorangenannten GOP sind nicht berechnungsfähig wenn der Patient sich bereits in einer Vollversorgung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung  (SAPV) befindet.

 

Weitere Informationen können Sie dem jeweils aktuellen EBM auf der Website der KBV entnehmen.

 

Besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung (Kapitel 37.3 EBM)

 

Zum 1. Oktober 2017 wurde die ambulante Palliativversorgung durch Haus- und Fachärzte erweitert und dementsprechend mehrere neue Leistungen in den EBM aufgenommen.

 

Die haus- oder fachärztliche Grundversorgung (z.B. Hausbesuch, Beratung, Verordnung) bleibt weiterhin neben der Voll- oder Teilversorgung durch ein SAPV-Team regelhaft erhalten und ist auch weiterhin abrechenbar.

 

Ärzte benötigen für die Berechnung bestimmter Gebührenordnungspositionen (GOP) des neu eingeführten Kap. 37.3 EBM eine Genehmigung der KVBB. Die Anforderungen an die Genehmigung und der Versorgungsumfang sind in der Anlage 30 zum Bundesmantelvertrag geregelt.

 

Die neuen GOP im Überblick:

 

Gebührenordnungs-position

Bezeichnung

Vergütung*

GOP, die nur Vertragsärzte abrechnen dürfen, die eine Genehmigung der KVBB haben

37300

Palliativmedizinische Ersterhebung

392 Punkte / 41,28 Euro

37302

Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale für den koordinierenden Vertragsarzt

275 Punkte/ 28,96 Euro

37317

Zuschlag Erreichbarkeit/Besuchsbereitschaft

1.425 Punkte/

150,05 Euro

37318

Telefonische Beratung von mind. 5 Min. Dauer

213 Punkte/ 22,43 Euro

GOP, die alle an der Versorgung eines Palliativpatienten beteiligten Vertragsärzte abrechnen dürfen

37305

Zuschlag zum Hausbesuch

124 Punkte/ 13,05 Euro 

37306

Zuschlag zu einem dringenden Hausbesuch

124 Punkte/ 13,06 Euro

37320

Fallkonferenz

64 Punkte/ 6,74 Euro

GOP, die nur konsiliarisch tätige Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin abrechnen dürfen

37314

Pauschale für die konsiliarische Erörterung und Beurteilung

106 Punkte/ 11,16 Euro

* auf Basis des aktuell geltenden Orientierungspunktwertes 2017 (2017: 10,5300 Cent; 2018: 10,6543 Cent)

 

Hinweis: Auch hier gilt, dass die neuen Gebührenordnungspositionen (GOP)  nur dann berechnungsfähig sind, wenn der Patient keine SAPV erhält bzw. wenn die SAPV nur als Beratungsleistung verordnet ist.

 

Nähere informationen erhalten Sie unter folgendem Link:

KBV - Ambulante Palliativversorgung wird ausgebaut

 

 

Präoperative Untersuchungskomplexe

Können präoperative Untersuchungen als Kassenleistung abgerechnet werden?

Ja, im Zusammenhang mit ambulanten Operationen. Die Gebührenordnungsposition (GOP) für präoperative Untersuchungen finden sich im Abschnitt 31.1. EBM. Der Abschnitt beinhaltet vier, nach Patientenalter gestaffelte GOP (31010 – 31013 EBM).  

 

Benötige ich zwingend einen Überweisungsschein vom Operateur?

Nein, eine Überweisung ist nicht erforderlich.

 

Muss ich einen Operations-Prozeduren-Schlüssel (OPS-Code) angeben?

Nein, die Angabe eines OPS ist nicht notwendig.

 

Können die GOP 31010 – 31013 EBM auch vor stationären Eingriffen abgerechnet werden?

Nein. Die GOP‘n können nur abgerechnet werden, wenn die Patienten für eine ambulante oder belegärztliche Operation vorzubereiten sind.

 

Dürfen alle Ärzte diese GOP’n abrechnen?

Nein. Die Abrechnung der präoperativen Untersuchungskomplexe ist den Ärzten des hausärztlichen Versorgungsbereichs vorbehalten.

 

Kann bei einem über 60-jährigen Patienten im Zuge der OP-Vorbereitung (GOP 31013 EBM) zusätzlich die GOP für eine notwendige spirographische Untersuchung (GOP 03330 EBM) abgerechnet werden?  

Bei den GOP 31010 – 31013 EBM handelt es sich um Untersuchungskomplexe, bestehend aus obligaten und fakultativen Leistungsinhalten. Die Erbringung von fakultativen Leistungsinhalten ist vom Einzelfall abhängig. Die spirographische Untersuchung mit Darstellung der Flussvolumenkurve ist ein fakultativer Leistungsinhalt der GOP 31013 EBM, d.h. bei Notwendigkeit durchzuführen, aber nicht gesondert berechnungsfähig.

 

Können am Behandlungstag andere Laborparameter, als in den obligaten und/oder fakultativen Leistungsinhalten aufgelistete, neben den GOP 31010 – 31013 EBM abgerechnet werden?

Die GOP’n 31010 – 31013 EBM sind am Behandlungstag u.a. nicht neben GOP des Kapitels 32 (Labor) berechnungsfähig (Anmerkung zu den GOP).

 

 

Psychotherapie-Richtlinie und -Vereinbarung

Zählen zur Bildung einer Gruppe für die Gruppengröße auch Privatpatienten oder nur gesetzlich Versicherte?
Privatpatienten sind bei der Bestimmung der Gruppengröße und  somit bei der Wahl der abzurechnenden Gebührenordnungsposition (GOP) EBM mitzuzählen.
Beispiel: Bei einer Gruppe aus zwei gesetzlich Versicherten und einem privat versicherten Patienten wird nach EBM die GOP der Dreiergruppe für jeden der beiden gesetzlich versicherten Patienten abgerechnet.


Kann sich eine Gruppe aus Teilnehmern mit Kurzzeittherapie (KZT) und Teilnehmern mit Langzeittherapie  (LZT) zusammensetzen?
Ja, für die Abrechnung wird die Gesamtgruppengröße berücksichtigt. Die letzte Stelle der Gebührenordnungsposition (GOP) EBM zeigt die Teilnehmerzahl der gesamten Gruppe in der jeweiligen Sitzung an. Zu berücksichtigen ist, dass für die Kurz- und Langzeittherapie unterschiedliche GOP nach EBM angesetzt werden müssen.
Beispiel: Für eine tiefenpsychologisch fundierte Gruppentherapie mit drei Teilnehmern aus KZT und drei Teilnehmern aus LZT wird für die drei Teilnehmer aus der KZT die GOP 35506 EBM (sechs Teilnehmer) und für die drei Teilnehmer der LZT die GOP 35516 EBM (sechs Teilnehmer) abgerechnet.


Kann eine Gruppe von mehreren Therapeuten geleitet werden?
Ja, das schließt die Psychotherapie-Richtlinie nicht aus. Jeder Therapeut rechnet die Patienten ab, für die er auch das Formular PTV 2 ausgefüllt hat. Er wählt die Gebührenordnungsposition (GOP) EBM nach der Gesamtgruppengröße aus.
Beispiel: Zwei Therapeuten führen gemeinsam eine tiefenpsychologisch fundierte Gruppentherapie (KZT) mit acht Patienten durch. Ein Therapeut hat für fünf Patienten jeweils das Formular PTV 2 ausgefüllt und der andere Therapeut für drei Patienten. Der erste Therapeut  rechnet für jeden seiner fünf Patienten die GOP 35508 (acht Teilnehmer), und der zweite Therapeut rechnet ebenfalls für jeden seiner drei Patienten die GOP 35508 (acht Teilnehmer) nach EBM ab.

 

Der Patient erhält eine Ablehnung auf seinen Antrag zur Kurzzeittherapie. Wer schaltet den Gutachter ein?
Der Patient kann Widerspruch gegen den ablehnenden Bescheid einlegen. Die Krankenkasse kann dann eine gutachterliche Stellungnahme einholen. (Psychotherapie-Vereinbarung PT-V, § 13 Abs. 3)

 

Muss bei bereits laufender Langzeittherapie, die vom Gutachter mit 45 Stunden Verhaltenstherapie genehmigt wurde, ein Fortführungsantrag auf das volle Kontingent von 60 Stunden gestellt werden oder genügt hier die Anzeige bei der Krankenkasse?
Eine Anzeige gegenüber der Kasse ist nicht ausreichend. Langzeittherapie ist auch beim zweiten Bewilligungsschritt antragspflichtig. Die Krankenkasse wird im Einzelfall über die Einschaltung eines Gutachters entscheiden. (PT-V, § 11 Abs. 6)

 

Ist in der psychotherapeutischen Sprechstunde die Zeit für die Durchführung von Testverfahren für diagnostische Abklärung enthalten bzw. kann gegebenenfalls ein Teil der Sprechstunde (für Tests) delegiert werden?  
Nein, der obligate Leistungsinhalt der „psychotherapeutischen“ Sprechstunde umfasst 25 Minuten Gesprächszeit. Die Sprechstunde ist eine therapeutische Leistung und kann nicht delegiert werden.

 

Ein Patient nimmt psychotherapeutische Sprechstunden bei Therapeut A in Anspruch. Therapeut A rechnet die Sprechstunde ab. Der gleiche Patient geht dann zu Therapeut B zur Sprechstunde ohne Information zur bereits erfolgten Sprechstunde. Darf Therapeut B die Sprechstunde abrechnen?
Die psychotherapeutische Sprechstunde ist auf dreimal a 50 Minuten im Krankheitsfall (KHF) bezogen. Der KHF ist definiert durch die Behandlung eines Patienten bei einem Therapeuten innerhalb von vier Quartalen. Das heißt, wenn durch den Patienten ein zweiter Therapeut für eine psychotherapeutische Sprechstunde in Anspruch genommen wird, kann auch dieser die entsprechende GOP abrechnen.

 

Wie muss die Beendigung der Psychotherapie angezeigt werden? Muss auch die Beendigung der Rezidivprophylaxe angezeigt werden?
Die Beendigung der Psychotherapie wird der Krankenkasse über das Formblatt PTV 12 angezeigt. Die Beendigung der Rezidivprophylaxe muss nicht angezeigt werden.

 

Was gilt als Ende der Zwei-Jahresfrist, Rezidivprophylaxe oder das Therapieende?
Die Zwei-Jahresfrist beginnt mit der angezeigten Beendigung der Langzeittherapie auf PTV 12. Sie gilt unabhängig von den in diesem Zeitraum in Anspruch genommenen Leistungen der Rezidivprophylaxe. (PT-V, § 16 Abs.4)


Können die Rezidivprophylaxe und das psychotherapeutische Gespräch kombiniert werden?
Die GOP 23220 EBM ist nicht neben Leistungen der Abschnitte 35.1 und 35.2 EBM berechnungsfähig. (EBM, Anmerkung zur GOP 23220)

 

Wenn keine Rezidivprophylaxe beantragt wurde, darf dann nicht „ausgeschlichen“ werden?
Wie bisher auch können am Ende der Langzeittherapie die Abstände zwischen den einzelnen Sitzungen vergrößert werden. Eine solche ausschleichende Behandlung ist auch weiterhin ohne einen ausdrücklichen Antrag auf Rezidivprophylaxe möglich. Dabei ist nur zu beachten, dass nach der Psychotherapie-Vereinbarung eine Psychotherapie grundsätzlich nicht länger als sechs Monate unterbrochen werden soll.

 

Die Testverfahren nach den GOP 35300 bis 35302 dürfen während einer KZT bis zu dreimal abgerechnet werden. Ein Depressionsfragebogen am Anfang, in der Mitte und am Ende der Therapie. Sonst keine Abrechnung möglich? Bisher wurden die GOP nach Minuten abgerechnet. Ist das jetzt anders?

Während der Durchführung oder Fortsetzung einer bewilligten Psychotherapie können Testverfahren nach den GOP 35300 bis 35302 des EBM mit besonderer Begründung bei KZT bis zu dreimal berechnet werden (PT-V, § 17 Abs. 2). Die Formulierung „…Testverfahren bis zu dreimal…“ bedeutet, dass maximal drei Testverfahren während einer laufenden Therapie durchgeführt werden können, d.h. dass die Anwendung und Auswertung eines Testverfahrens dreimal stattfinden darf. Die Leistungsbeschreibung der GOP 35300 – 35302 im EBM hat sich nicht geändert. Somit sind die GOP weiterhin je vollendete 5 Minuten, unter Beachtung der Höchstwertregelung, berechnungsfähig.

 

Wie zeige ich Urlaub bzw. Krankheit an? Muss auch bei Psychotherapeuten eine Vertretung angezeigt werden?

Ist der Vertragsarzt/Psychotherapeut länger als eine Woche an der Ausübung seiner Praxis verhindert, so hat er dies der Kassenärztlichen Vereinigung unter Benennung der vertretenden Ärzte/Therapeuten unverzüglich mitzuteilen. Darüber hinaus soll der Vertragsarzt/Therapeut auch bei Verhinderung von weniger als einer Woche – dies in geeigneter Weise (z. B. durch Aushang) bekanntgeben. Die Vertretung ist jeweils mit dem vertretenden Arzt/Therapeut abzusprechen (BMV-Ä, § 17, Abs. 3). Die Anzeige erfolgt über die „Erklärung zur Vierteljahresabrechnung“ und/oder über den Vordruck Anzeige einer Praxisvertretung.

Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen einschließlich der probatorischen Sitzungen ist grundsätzlich unzulässig. (BMV-Ä, §14 Abs. 3)

 

Nach § 14 der Psycho-RiLi sind  mindestens 50 Minuten Sprechstunde Voraussetzung für eine weitere psychotherapeutische Behandlung. Die Sprechstunde kann in Einheiten von 25 Minuten durchgeführt werden.   Können zwei unterschiedliche Therapeuten für einen Patienten jeweils 25 Minuten Sprechstunde erbringen? Müssen dann beide Therapeuten das Formblatt PTV 11 ausfüllen? Der Patient hätte dann zur Erfüllung der Sprechstundenvorgabe (50 Min.) zwei PTV 11?

Möglich wäre das – der Patient bekäme dann von jedem Therapeuten ein eigenes PTV 11. Auf dem PTV 1 (Antrag des Versicherten) müssten dann die Daten der Sprechstunden eingetragen werden.

 

Nach § 23 Psycho-RiLi sind die erbrachten Stunden der Akutbehandlung Bestandteil des Therapiekontingentes.  Wird die Akutbehandlung, die bei Therapeut A erfolgte, somit auf das Therapiekontingent (KZT/LZT) bei Therapeut B angerechnet?

Sofern die Akutbehandlung vor Antragstellung durchgeführt wurde ja – das muss der Therapeut beim Patienten erfragen. Bei laufenden Therapien gilt natürlich das bewilligte Kontingent, auch wenn der Patient parallel eine Akutbehandlung bei einem anderen Therapeuten in Anspruch nimmt.

 

Ist für oder während einer Akutbehandlung ein Konsiliarbericht erforderlich?

Zur Einholung des Konsiliarberichts überweist der Therapeut den Patienten spätestens nach Beendigung der Probatorischen Sitzungen und vor Beginn der Richtlinientherapie an einen Konsiliararzt.

Das heißt; der Therapeut sollte möglichst frühzeitig einen Konsiliarbericht einholen. Die Akutbehandlung kann jedoch auch beginnen, falls der Konsiliarbericht zwar veranlasst wurde aber noch nicht vorliegt.

                                                                                                                                              

Der Patient benötigt eine Kurzzeittherapie mit 24 Therapieeinheiten. Die Akutbehandlung mit 8 Stunden wird der KZT angerechnet. Somit verbleiben 16 Therapieeinheiten für die KZT. Wie erfolgt die Antragsstellung auf dem PTV2? Müssen 2 Anträge gestellt werden (einmal für KZT1 und einmal für KZT 2) oder wird ein Antrag gestellt und müssen beide Ankreuzfelder (KZT1 und KZT2) oder nur KZT2 angekreuzt werden?

Nach § 11 Abs. 4 der PT-V kann nach der siebten Sitzung der KZT 1 die KZT 2 beantragt werden. Da die Akutbehandlung mit einer anschließenden Therapie verrechnet wird, gilt diese Regelung auch hier – in Ihrem Beispiel könnte der Therapeut die restlichen Stunden der KZT 1 und direkt die KZT 2 auf dem PTV 2 angeben.

 

Müssen seit 01.04. 2017 psychotherapeutische Sprechstunden mit 100 bzw. 50 Minuten pro Woche angeboten werden, oder ist dieser Wert als Durchschnitt im Quartal anzusehen?

Nach Psychotherapie-Richtlinie § 11 Abs. 13 müssen Ärzte und Therapeuten mit Genehmigung zur Richtlinienpsychotherapie pro Woche mindestens 100 Minuten bei einem vollen Versorgungsauftrag bzw. mindestens 50 Minuten bei einem hälftigen Versorgungsauftrag für die Sprechstunde zur Verfügung stellen. Therapeuten entscheiden selbst, wie sie die Sprechstunde organisieren. Möglich sind feste Zeiten, aber auch eine individuelle Terminvereinbarung.

 

Gibt es Einschränkungen bzw. Wartezeiten nach einer abgeschlossenen Psychotherapie oder nach einer Sprechstunde und Akutbehandlung bei einem anderen Therapeuten oder hat ein Patient jederzeit Zugang zur psychotherapeutischen Sprechstunde und Akutbehandlung?

Der Behandler hat auf einen eventuellen Therapeutenwechsel keinen Einfluss. Die begrenzte Zahl der psychotherapeutischen Sprechstunden bezieht sich auf den jeweiligen Therapeuten. Es besteht für den Therapeuten keine Pflicht zur Kontrolle von bisher durchgeführten Sprechstunden bei einem anderen Therapeuten.

 

Welche Auswirkungen haben die Änderungen der  psychotherapeutischen Versorgung für Patienten der PKV/Beihilfe?

Keine, die Änderungen der Psychotherapie-Richtlinie und Psychotherapie-Vereinbarung betreffen ausschließlich die ambulante psychotherapeutische Versorgung, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden kann.

 

Wie überprüft die KK, ob der Patient (zumindest ab dem 01.04.2018) vor Aufnahme der probatorischen Sitzungen oder der Akutbehandlung eine psychotherapeutische Sprechstunde durchgeführt hat?

Dies kann durch die Abrechnung der Leistungen im Nachgang geprüft werden. Auf dem Formular PTV 1 wird bei Erstanträgen seitens des Patienten angegeben, ob und wann innerhalb der letzten 12 Monate mindestens 50 Minuten psychotherapeutische Sprechstunde durchgeführt worden ist.

 

Ist die Empfehlung des Therapeuten, der die psychotherapeutische Sprechstunde bei dem Patienten durchgeführt hat, für ein bestimmtes Richtlinienverfahren zwingend oder kann der weiterbehandelnde Therapeut von der Empfehlung in der individuellen Patienteninformation PTV 11 abweichen?

Da es sich hierbei (lediglich) um eine Empfehlung handelt, kann der weiterbehandelnde Therapeut von der Empfehlung abweichen.

 

Kann sofort nach gestelltem Antrag (KZT oder LZT) mit der Therapie begonnen werden?

Die Genehmigung der Krankenkasse ist grundsätzlich abzuwarten. Es können aber die verbleibenden probatorischen Sitzungen bis zum Vorliegen der Genehmigung durch die Krankenkasse abgerechnet werden.

 

Die psychotherapeutische Sprechstunde und die psychotherapeutische Akutbehandlung haben jeweils eine eigene GOP im EBM erhalten. Wie werden diese GOP vergütet?

Die Vergütung erfolgt je vollendete 25 Minuten mit 421 Punkten (44,33 Euro *)

  • für die Sprechstunde mit der GOP 35151 EBM
  • für die Akutbehandlung mit der GOP 35152 EBM

Bitte beachten Sie die Reglungen des  EBM zur Berechnung auf den Krankheitsfall. Die Vergütung erfolgt extrabudgetär und damit ohne Mengenbegrenzung zum festen Preis.


Außerdem wurde festgelegt, dass auf die psychotherapeutische Sprechstunde und auf die psychotherapeutische Akutbehandlung ein Strukturzuschlag (GOP 35254)  zur Deckung von Personalausgaben gezahlt wird. Der Strukturzuschlag wird gezahlt, sobald eine Gesamtpunktzahl nach EBM erreicht wird. Der Strukturzuschlag wird von der Kassenärztlichen Vereinigung zugesetzt.


* auf Basis des aktuell geltenden Orientierungspunktwertes 2017 (10,5300 Cent)

 

Befinden sich die neuen Gebührenordnungspositionen (GOPen), welche am 01.04.2017 zur Berechnung der psychotherapeutischen Sprechstunde und der Akutbehandlung in Kraft getreten sind, bereits in den Softwareprogrammen der Praxen?

Die neuen GOPen werden voraussichtlich im Rahmen der nächsten Softwareupdates von den Softwareherstellern Ihrer Praxisverwaltungssysteme zur Verfügung gestellt. Sofern Sie diese bereits zu Anfang des Quartals in Ihre Praxisverwaltungssysteme eingeben möchten und diese in den bisherigen Softwareupdates noch nicht enthalten waren, ist eine manuelle Hinzufügung erforderlich. Die Softwarehersteller können die manuelle Hinzufügung für Sie übernehmen oder Ihnen erläutern, wie Sie die GOPen eigenständig in Ihrer Praxisverwaltungssoftware anlegen.

 

Wenn die KZT von der KK abgelehnt wird, kann dann stattdessen die Akutbehandlung abgerechnet werden?

Die Akutbehandlung ist keine Ersatzleistung für eine abgelehnte Kurzzeittherapie. Sie dient der Besserung akuter Krisen- und Ausnahmezustände und ist eine Zeitnahme psychotherapeutische Intervention im Anschluss an eine psychotherapeutische Sprechstunde. Der Patient erhält aus der Sprechstunde das Formblatt PTV 11 mit einer eventuellen Empfehlung zur Akutbehandlung.

 

Kann die Akutbehandlung am selben Tag wie die psychotherapeutische Sprechstunde erfolgen, da z.B. vertiefte Exploration nicht am selben Tag wie die Probatorik erlaubt ist?

Hier sind die Abrechnungsausschlüsse des EBM zu beachten. Diese besagen, dass die psychotherapeutische Sprechstunde (GOP 35151) u.a. nicht neben (nicht in derselben Sitzung) der psychotherapeutischen Akutbehandlung (GOP 35152) berechnungsfähig ist.

 

Können während der psychotherapeutischen Akutbehandlung Testverfahren abgerechnet werden?

Die Verwendung von Testverfahren im Vorfeld oder im Anschluss an die Akutbehandlung ist nicht ausgeschlossen. Der obligate Leistungsinhalt der psychotherapeutischen Akutbehandlung umfasst 25 Minuten psychotherapeutische Intervention. Die Akutbehandlung ist eine therapeutische Leistung und kann nicht delegiert werden.

 

Ist in der psychotherapeutischen Sprechstunde bzw. der psychotherapeutischen Akutbehandlung die Zeit für Testverfahren für diagnostische Abklärung enthalten, bzw. kann ggf. ein Teil der Sprechstunde (für Tests) delegiert werden? 

Die obligaten Leistungsinhalte der Psychotherapeutischen Sprechstunde und der psychotherapeutischen Akutbehandlung umfassen jeweils 25 Minuten  Gesprächszeit. Sie sind therapeutische Leistungen und können nicht delegiert werden.  Die Verwendung von Testverfahren im Vorfeld oder im Anschluss an die psychotherapeutische Sprechstunde oder Akutbehandlung sind nicht ausgeschlossen.

 

Kann ein Patient jedes Jahr 12 Stunden Akutbehandlung erhalten?

Die Psychotherapeutische Akutbehandlung ist auf den Krankheitsfall (4 Quartale mit Beginn der ersten Behandlung) begrenzt höchstens 24-mal berechnungsfähig. Die Mindesteinheit beträgt 25 Minuten, d.h. je Krankheitsfall sind insgesamt bis zu 600 Minuten Psychotherapeutische Akutbehandlung möglich. Nach Ablauf dieses Zeitraumes wäre eine erneute Akutbehandlung gemäß den Bestimmungen des EBM nicht ausgeschlossen.

 

Im Fall der Akutbehandlung bei Kindern – ist hier die Zustimmung von beiden sorgeberechtigten Eltern erforderlich?

Ja, hier muss die Zustimmung beider Sorgeberechtigter vorliegen.

 

Entfällt die Sprechstunde, wenn ein Kind bereits bei einem Kinderpsychiater oder Kinderarzt in Behandlung ist?

Bis zum 31. März 2018 gilt eine Übergangsregelung für Patienten, welche den Zugang zu probatorischen Sitzungen oder Akutbehandlungen auch ohne psychotherapeutische Sprechstunde erlaubt. Ab 01.04.2018 müssen pro Patient mind. 50 Min psychotherapeutische Sprechstunde stattfinden, bevor eine Akutbehandlung oder probatorische Sitzungen erfolgen können, auch bei bereits erfolgter Behandlung bei einem Kinderpsychiater oder Kinderarzt.

 

Muss nach Überweisung z.B. vom Hausarzt, in der bereits eine Therapienotwendigkeit festgestellt wurde, eine psychotherapeutische Sprechstunde angeboten werden?  

Die Feststellung der Therapienotwendigkeit erfolgt alleinig durch den Therapeuten. Patienten durchlaufen die psychotherapeutische Sprechstunde vor einer Akutbehandlung oder probatorische Sitzung.

 

Welche Angaben müssen bei einer Kombinationsbehandlung z.B. für Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im PTV 2 durch zwei Therapeuten erfolgen?

Bei Kombinationsbehandlungen gilt das Kontingent des überwiegend durchgeführten Verfahrens, auch bei einer Beteiligung von zwei Therapeuten. Soll z.B. eine Kombinationsbehandlung mit überwiegend Einzeltherapie in der Tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie (TP) durchgeführt werden, trägt der Einzeltherapeut 35 Therapieeinheiten TP Einzeltherapie ein, der Gruppentherapeut 25 Therapieeinheiten TP Gruppentherapie. Damit kann der Patient 60 Therapieeinheiten der TP in Anspruch nehmen, das entspricht dem ersten Kontingent der Langzeittherapie.

 

Ist es notwendig, die Biographische Anamnese (GOP 35140) und die Vertiefte Exploration (GOP 35141) für die Durchführung der psychotherapeutischen Sprechstunde bzw. für die Akutbehandlung zu erheben?

Die Biographische Anamnese bzw. die vertiefte Exploration kann durchgeführt werden, wenn sich die Notwendigkeit ergibt. Für die Durchführung einer psychotherapeutischen Sprechstunde oder einer Akutbehandlung muss vorher nicht zwingend die biographische Anamnese oder vertiefte Exploration erfolgen.

 

Gibt es eine Frist, ab der die psychotherapeutische Akutbehandlung nicht mehr auf eine nachfolgende Therapie angerechnet wird?

Der Zeitraum der Anrechnung ist nicht näher definiert.

 

Kann zur Vermeidung einer Antragspause gleichzeitig die Anzeige einer Akuttherapie und der Antrag auf KZT an die Krankenkasse geschickt werden, vorausgesetzt mind. eine psychotherapeutische Sprechstunde und zwei probatorische Sitzungen fanden statt?

Das sollte möglich sein, vorausgesetzt die Stunden der Akutbehandlung sind zur Verrechnung im PTV 2 eingetragen.

 

Muss jeweils ein Konsiliarbericht vor KZT1 und KZT2 eingeholt werden oder nur einmal vor KTZ1?

Der Konsiliarbericht muss einmal im Behandlungsverlauf vor der jeweiligen Therapie eingeholt werden.

 

Muss bei Antragstellung der Gruppentherapie die Gruppenstärke bereits festgelegt werden?

Ab 01.07.2017 werden bei der Beantragung von Gruppentherapien im Formblatt PTV 2 nur die ersten vier Stellen der entsprechenden GOP eingetragen, die fünfte Stelle wird mit einem „X“ gekennzeichnet (z.B. GOP 3554X bei verhaltenstherapeutischer Kurzzeittherapie). Die Krankenkasse bewilligt dann die GOP aller Gruppengrößen der beantragten Therapie (z.B. GOP 35543 – 35549 bei verhaltenstherapeutischer Kurzzeittherapie). Der Therapeut rechnet aus dem bewilligten GOP-Bereich jeweils die GOP der tatsächlichen Gruppengröße ab (z.B. GOP 35543 bei drei Teilnehmern in verhaltenstherapeutischer Kurzzeittherapie).

 

Muss bei  der Behandlung von Erwachsenen die Einbeziehung von Bezugspersonen mit einem „B“ gekennzeichnet werden?

Nein. Bei der Behandlung von Erwachsenen werden die Stunden auf das Gesamtkontingent des Patienten angerechnet, daher besteht bei Erwachsenen kein gesonderter Kennzeichnungsbedarf in der Abrechnung. 

 

Müssen im PTV 2 Therapieeinheiten für das Einbeziehen von Bezugspersonen beantragt werden?

Das Einbeziehen von Bezugspersonen bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen ist im PTV 2 bei den Angaben zum Behandlungsumfang zu berücksichtigen und zu beantragen. In der Abrechnung sind diese Therapieeinheiten mit einem „B“ zu kennzeichnen.

Durch die Strukturreform hat sich die Möglichkeit zur Einbeziehung von Bezugspersonen in die psychotherapeutische Behandlung nicht geändert. So können relevante Personen sowohl im Bereich der Erwachsenen als auch der Kinder- und Jugendlichen einbezogen werden. Zusätzliche Stundenkontingente stehen jedoch nur im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie zur Verfügung. Die hierfür vorgesehene Anzahl von Therapieeinheiten soll ein Verhältnis von 1:4 zur Anzahl der Therapieeinheiten des Versicherten nicht überschreiten.

 

Muss das Ende einer Therapie angezeigt werden?

Die Beendigung der Richtlinien-Therapie ist der zuständigen Krankenkasse unverzüglich auf PTV 12 mitzuteilen.

 

 

Graphische Darstellung am Beispiel Einzeltherapie Erwachsene 


Graphische Darstellung am Beispiel Einzel-/Gruppentherapie Kinder und Jugendliche

 

Auszug der codierten Zusatznummern (Psychotherapie) zum EBM (Stand 3/2017)

 

Übersicht der neuen GOP zum 1. Juli 2017

 

 

Verordnungen durch Psychologische Psychotherapeuten

Bei einem Kind besteht Therapiebedarf, das Elternteil ist jedoch psychisch krank. Kann vom Psychotherapeuten eine Krankenfahrt verordnet werden?

Die Notwendigkeit der Verordnung einer Krankenfahrt zur ambulanten Behandlung muss durch eine medizinische Diagnose begründet werden. Diese Diagnose ist die Behandlungsdiagnose der zu transportierenden Person. Allein das Fehlen einer selbst zu organisierenden Transportmöglichkeit ist im Regelfall keine Grundlage für die Übernahme der Kosten durch die GKV.

 

Ein Patient erhält Reha in einer Tageklinik, muss also jeden Tag hin fahren. Muss der Therapeut nur die erste Fahrt verordnen und dann die Tagesklinik, oder ist das eine Serienverordnung?

Für Fahrten zur Reha-Einrichtung können keine Krankenbeförderungen verordnet werden.

 

Bei einem suizidalen Patienten entscheidet der Therapeut, dass ein Krankenhaus-Aufenthalt unverzüglich notwendig ist. Kann er die Krankenhausbehandlung und die Krankenbeförderung verordnen und ohne Bestätigung der Krankenkasse sofort mit dem Pat ins Krankenhaus fahren?

Im Zusammenhang mit einer Einweisung zur Behandlung im Krankenhaus muss der Transportschein nicht vorab genehmigt werden. Eine Begleitung des Patienten während der Krankenbeförderung durch den Vertragstherapeuten ist nicht Gegenstand des EBM.

 

Ein niedergelassener Therapeut hat psychotherapeutische Sprechstunde durchgeführt. Therapie wurde für notwendig befunden, er hat aber keinen freien Therapieplatz. Kann er den Patienten zur PIA schicken?

Grundsätzlich können alle Patienten in einer PIA behandelt werden, wenn dies durch die Art, Schwere oder Dauer der Krankheit bedingt ist § 118 (1) SGB V. Die Schwere einer Erkrankung bedingt auch die Dringlichkeit der Behandlung.

 

Muss die Krankenhaus-Einweisung zwingend in einem Brandenburger Krankenhaus erfolgen, oder kann in ein Krankenhaus des angrenzenden Bundeslandes eingewiesen werden?

Vorgabe der Richtlinie ist die Verpflichtung zur Angabe der zwei nächstgelegenen, geeigneten Krankenhäuser.  Ländergrenzen sind nicht als Kriterium zur Auswahl einer Klinik gegeben. Zugleich kann bei familiärer Bindung (z.B. Haushaltshilfe und/oder Pflege durch Verwandte an einem Ort) die Auswahl einer geographisch entfernteren Klinik sinnvoll erscheinen.

 

Wenn ein Patient den Therapeuten mehrmals aufsuchen muss, ist die Verordnung der Krankenbeförderung als Serienverordnung auszustellen?

Es ist möglich eine Terminserie auf der Verordnung von Krankenbeförderung unter „Behandlungsfrequenz“ zu vermerken. Auf dieser Grundlage kann die Krankenkasse die Genehmigung als „Serienfahrt“ erteilen.

Überweisungssteuerung

 

Techniker Krankenkasse und BARMER

Die Techniker Krankenkasse (TK) und die BARMER haben mit Wirkung zum 01. Januar 2016 bzw. 01. Juli 2016 die Module der Überweisungssteuerung zur Verbesserung der gezielten, kurzfristigen Versorgung von Patienten als Bestandteil des Rahmenstrukturvertrages mit der TK und des Betreuungsstrukturvertrages mit der BARMER aufgenommen. Diese gelten für Überweisungen:

  • vom Hausarzt zum Facharzt und umgekehrt,
  • vom Facharzt zum Facharzt und
  • in Ausnahmefällen vom Hausarzt an einen anderen besonders qualifizierten Hausarzt.

Die Teilnahme an den Modulen zur Überweisungssteuerung erfordert keine Genehmigung für den Vertragsarzt durch die KVBB und keine Einschreibung des Patienten.

 

Der behandelnde Vertragsarzt prüft die Dringlichkeit der Überweisung und kennzeichnet die Überweisung mit der SNR 93480 A (sehr dringend, Termin spätestens am nächsten Werktag) bzw. mit der SNR 93480 B (dringend, Termin innerhalb einer Woche) im Feld „Auftrag“.

 

Als sehr dringende Versorgungsanlässe der Kategorie A werden insbesondere die Vermeidung einer Krankenhauseinweisung, ein hoch akutes Krankheitsbild oder ein drohender Dauerschaden des Patienten angesehen; dringende Anlässe der Kategorie B stellen beispielsweise das Versagen einer begonnenen Therapie, eine zunehmende Verschlechterung der Symptomatik oder eine anhaltende Arbeitsunfähigkeit zur Abklärung des weiteren Behandlungsprozederes dar.

 

Der überweisende Arzt erhält für die ausführliche Patientenanamnese, die klinische Untersuchung sowie den Ausschluss wesentlicher Differentialdiagnosen und der übernehmende Arzt für die Bereitstellung der Behandlungskapazität, die Terminvergabe und die Behandlung im vorgegebenen Zeitrahmen folgende Vergütung:

 

SNR

 

Vergütung

Kategorie A (Termin spätestens am nächsten Werktag)

93480A

Überweisender Vertragsarzt

6,00 €

93481A

Übernehmender Vertragsarzt

16,00 €

Kategorie B (Termin innerhalb einer Woche)

93480B

Überweisender Vertragsarzt

5,00 €

93481B

Übernehmender Vertragsarzt

12,00 €

 

Der überweisende Arzt übermittelt Anamnese, Diagnosen sowie Befunde und vereinbart einen Termin mit dem übernehmenden Vertragsarzt.

 

Der übernehmende Arzt teilt dem überweisenden Vertragsarzt kurzfristig das Ergebnis der Behandlung mit.

 

AOK Nordost

Zum 01. Juli 2017 tritt der Vertrag zur Überweisungssteuerung nun auch für Versicherte der AOK Nordost in Kraft. Wie bei den Verträgen mit der TK und BARMER wird die Überweisung und Weiterbehandlung nach den Dinglichkeitskategorien A (Behandlung am nächsten Werktag) und B1 (Behandlung innerhalb einer Woche) eingestuft.

 

 

Kategorie A              (Termin am nächsten Werktag)

Kategorie B1 (Termin innerhalb einer Woche)

Überweisender Vertragsarzt

(Diagnostik und/oder Behandlung und/oder Abklärung der Notwendigkeit einer stationären Einweisung; Überweisung (inkl. Anamnese, Diagnostik, Befundbericht und Fragestellung) mit der Zielstellung der Behandlung am nächsten Werktag)

6,00 Euro                  (SNR 93480A)

5,00 Euro                                  (SNR 93480B)

Übernehmender Vertragsarzt               Terminvergabe, Diagnostik und/oder Behandlung sowie Befunddokumentation und übermittlung spätestens am nächsten Werktag

15,00 Euro                (SNR 93481A)

8,00 Euro                                  (SNR 93481B)

 

Darüber hinaus beinhaltet dieser Vertrag die Möglichkeit der Überweisung zur Durchführung eines Zweitmeinungsverfahrens für Patienten, bei denen eine Operation an Bandscheibe oder Wirbelsäule indiziert ist (Kategorie B2). Es sind derzeit folgende Zweitmeinungszentren gebunden, die sicherstellen, dass die betreffenden Patienten dort binnen 2 bis 5 Tagen untersucht werden:

  • Reha-Zentrum Teltow (Tel. 03328/30 31 57 oder 03328/30 12 10)
  • Reha Vita GmbH in Cottbus (Tel. 0355/48 55 10)
  • Reha-Tagesklinik im Forum Pankow (Tel. 030/47 51 020)
  • Rückenzentrum am Markgrafenpark in Berlin (Tel. 030/25 92 38 612)
  • Gelenk- und Rückenzentrum Köpenick (Tel. 030/39 37 73 50)
  • Universitätsmedizin Greifswald (Tel. 03834/86 66 95).

Die Terminvergabe in ein solches Zweitmeinungszentrum kann auch über das Terminvergabezentrum der AOK erfolgen (Tel. 0800 26508040250).

 

Patienten mit einer im Vertrag genannten ICD-10 können in ein Zweitmeinungszentrum überwiesen werden, soweit nicht eine der folgenden Befundkonstellationen gegeben ist:

  • absolute Operationsindikation
    (Dark Red Flags mit sofortiger Interventionsnotwendigkeit, z.B. Conus/Cauda equina Syndrom, Verdacht auf spinalen Abszess, Spondylodiszitis, Wirbelkörperfraktur mit Rückenmarkschädigung, Wurzelkompression mit ausgeprägter Parese)
  • keine Operationsindikation
    (unspezifische und spezifische Rückenschmerzen, die durch das Vorliegen von Yellow Flags bestimmt werden oder bei somatischer Komponente für eine rein konservative Therapie in der Schmerzphase und –komplexität angemessenen Versorgungsebene prädestiniert sind).

Die ärztliche Therapiefreiheit wird davon nicht berührt.

 

Alle behandlungsrelevanten Diagnosen sind in der größtmöglichen Ausweistiefe (Stadium, Schweregrad, Lokalisation, Zusatzkennzeichen) endstellig zu kodieren.

 

Kategorie B2 (Termin innerhalb von 2 bis 5 Tagen)

 

Überweisender Vertragsarzt

  • Diagnostik und Indikationsstellung zur Durchführung einer Bandscheiben- oder Wirbelsäulenoperation; Beratung des Patienten über das interdisziplinäre Zweitmeinungsverfahren und Überweisung (inkl. Anamnese, Diagnose, Befundbericht und Fragestellung)

  • Einleitung und Umsetzung der vom Zweitmeinungszentrum vorgeschlagenen Therapieempfehlung, ggf. Befundbesprechung mit dem Zweitmeinungszentrum und/oder mit dem Patienten
 



20,00 Euro

(SNR 93480C)





20,00 Euro

(SNR 93482)

 

 

Die o.g. SNR sind wie üblich auf dem Überweisungsschein im Feld „Auftrag“ anzugeben und der überweisende Arzt ist innerhalb des o.g. Zeitfensters über das Ergebnis der Behandlung zu informieren.

 

Die Überweisungssteuerungsvereinbarung ersetzt ab dem 1.7.2017 die mit gleicher Zielrichtung geschlossene MRT-Vereinbarung mit der AOK Nordost.

 

Weiterführende Informationen finden Sie unter anderem:

 

KV-Intern 08/2016, Seite 34-35

 

KV-Intern 10/2016, Seite 13-14

 

KV-Intern 06/2017, Seite 21-23

 

Verträge

 

 

Untersuchung auf occultes Blut im Stuhl

Versicherte haben ab dem Alter von 50 Jahren bis zum vollendeten 55. Lebensjahr Anspruch auf die jährliche Durchführung eines Tests auf occultes Blut im Stuhl nach der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie.

  

 Bezeichnung

GOP

Alter

Frequenz

Bemerkung

Stuhluntersuchung

01737

ab Vollendung 50. bis vollendete 55. Lebensjahr

einmal jährlich

 

 

ab Vollendung 55. Lebensjahr

einmal alle zwei Jahre

wenn keine Koloskopie durchgeführt wurde

Koloskopie

01741

(möglichst frühzeitig) ab Vollendung 55. Lebensjahr

einmal Erstkoloskopie

 

 

Die GOP 01737 EBM beinhaltet die

  • Ausgabe und Rücknahme des Stuhlprobenentnahmesystems,
  • die damit zusammenhängende Beratung und
  • Veranlassung einer Untersuchung auf occultes Blut im Stuhl mittels quantitativen immunologischen Test (iFOBT)

Abrechnen können die GOP 01737 EBM folgende Fachgruppen: Hausärzte, Chirurgen, Gynäkologen, Hautärzte, Internisten, Urologen.

 

(Den vollständigen Vertragstext des Abschnitts D. III. der Krebsfrüherkennungs-Richtlinien finden Sie hier).

 

Seit dem 01. April 2017 ersetzt der quantitative immunologische Test zum Nachweis von fäkalem occultem Blut im Stuhl (iFOBT) den bis dahin verwendeten Guajak-basierten Test (gFOBT).

 

Die Untersuchung auf Blut im Stuhl, bei Vorliegen einer entsprechenden kurativen Diagnose, ist nach der:

  • GOP 32040 EBM (übergangsweise noch bis zum 1. Oktober 2017) mittels dem Guajak-basierten Nachweis (gFOBT) oder
  • GOP 32457 EBM mittels quantitativen immunologischen Bestimmung (nur mit vorheriger Genehmigung durch die KVBB)

abzurechnen.

  

Weiterführende Informationen finden Sie unter anderem:

Information der KBV

 

Neuer Test soll Früherkennung von Darmkrebs verbessern
(Praxisnachrichten der KBV, 12.05.2016)

 

Hinweis:
Eine Genehmigung zur Abrechnung der GOP 01738 kann ausschließlich Ärzten erteilt werden, die gemäß der Präambel 12.1 Nr. 1 EBM (Laborärzte) an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen.

 

 

Versorgungsstrukturvertrag (VSV) AOK Nordost

Geltungsbereich:

Der VSV ist ein Vertrag zwischen der AOK Nordost und der KVBB.  Er gilt für niedergelassene Ärzte, bei diesen gemäß § 32b Abs. 1 Ärzte-ZV angestellte Ärzte, Ärzte in Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V, Ärzte in Medizinischen Versorgungszentren gemäß § 95 SGB V, Ärzte in Einrichtungen gemäß § 105 SGB V, Ärzte gemäß § 24 Abs. 3 Satz 6 Ärzte-ZV sowie ermächtigte Ärzte im Zuständigkeitsbereich der KVBB.

 

Der VSV gilt für alle Versicherten der AOK Nordost. 

 

Ziel:

Auf Basis eines softwaregestützten Moduls erhalten Sie Hilfe für eine optimierte und wirtschaftliche Arzneimittelversorgung. 

 

Teilnahme:

Die Teilnahme am VSV ist freiwillig.

 

Mit einer Teilnahmeerklärung, die Sie auf der Homepage der KVBB abrufen können (Webcode: web034), erklären Sie die  Anschaffung der Vertragssoftware. Die Teilnahme beginnt unabhängig vom tatsächlichen Nutzungsbeginn jeweils im Folgequartal nach Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung. Sie erhalten keine Eingangsbestätigung und auch keinen gesonderten Bescheid von Seiten der KVBB. 

 

Der Erwerb des Softwaremoduls und die Teilnahme am Vertrag gelten je Arzt.

 

Vergütung:

Die Höhe der (extrabudgetierten) Vergütung richtet sich nach dem Quartal Ihrer Teilnahme am Vertrag:

erstes Teilnahmequartal

Pauschal 600 € zuzüglich 1,00 € je AOK-Arztfall (SNR 93000A), für maximal 300 AOK-Arztfälle

zweites Teilnahmequartal

2,90 € je AOK-Arztfall (SNR 93000B)

drittes Teilnahmequartal

2,90 € je AOK-Arztfall (SNR 93000B)

ab dem vierten Teilnahmequartal

4,00 € je AOK-Arztfall (SNR 93000C)

 

Abrechnung:

Eine Abrechnung der aufgeführten Symbolnummern (SNR) durch Ihre Praxis ist nicht notwendig. Sie werden durch die KVBB in Ihrer Abrechnung ergänzt. Die Vergütung wird in Ihren quartalsbezogenen Honorarunterlagen dargestellt.

 

Veröffentlichungen (u.a.):

Artikel im KV-Intern 9/2015, Seiten 18 - 19    

Artikel im KV-Intern 5/2016, Seiten 28 – 29       

Artikel im KV-Intern 6/2016, Seite 17                                                    

Artikel im KV-Intern 8/2016, Seiten 37 - 38     

 

 

Vertreterregelung

Was beinhaltet die Vertreterregelung?

Der Vertragsarzt hat die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben. Bei Krankheit, Urlaub, Teilnahme an ärztlichen Weiterbildungen oder an einer Wehrübung kann er sich für maximal drei Monate vertreten lassen. Ist der Arzt länger als eine Woche an der Ausübung seiner Praxis behindert, so hat er dies der KVBB unter Benennung der vertretenden Ärzte mitzuteilen. Auch kürzere Abwesenheitszeiten sind dem Patienten z.B. durch Aushang und Anrufbeantworter bekannt zu geben. Die Vertretung ist jeweils mit dem vertretenden Arzt abzusprechen.

 

Welche Formen der Vertretung gibt es und was ist bei der Abrechnung jeweils zu beachten?

Die Vertretung, d. h. die Behandlung der Patienten kann (aus Sicht des Vertreters) in der eigenen Praxis erfolgen. In diesem Fall wird die Abrechnung mittels Muster 19 (Vertreterschein) in der Praxisverwaltungssoftware mit der eigenen LANR und BSNR gekennzeichnet.


Es ist auch möglich, die Vertretung in der Praxis des Vertretenen durchzuführen. Die Abrechnung dieses Vertreterfalls erfolgt dann auf Originalschein mit der LANR und BSNR des Praxisinhabers in dessen Praxisverwaltungssoftware und Praxis.

 
Die Abrechnungsfähigkeit der einzelnen Gebührenordnungspositionen setzt stets das Vorhandensein der Qualifikation beim behandelnden Arzt voraus. 

 

Dürfen sich Ärzte in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder einem Med. Versorgungszentrum (MVZ) gegenseitig vertreten?

Nein. Das Bundessozialgericht (B6 KA 31/10 R) hat klargestellt, dass eine Behandlung durch einen anderen Arzt einer BAG oder MVZ keine Vertretung im Sinne der Ärzte-ZV darstellt. Damit gelten auch die dafür üblichen Anzeige- und Genehmigungspflichten nicht. Die Behandlung der Patienten erfolgt durch die BAG gemeinschaftlich.

 

Jeder BAG-Partner / MVZ-Arzt darf Patienten des anderen allein im Rahmen seines eigenen Fachgebietes, für das er zugelassen ist, unter Berücksichtigung der ihm selbst erteilten Abrechnungsgenehmigungen behandeln. Für die Abrechnung ist dann ein Originalschein mit der (eigenen) lebenslangen Arztnummer (LANR) des behandelnden BAG- bzw. MVZ-Arztes anzulegen. Eine Vertretung über die Versorgungsbereichsgrenzen hinweg ist in jedem Fall unzulässig.

 

Entfällt die Fallzahlzuwachsbegrenzung (FZB) automatisch, wenn die Vertretung über einen längeren Zeitraum erfolgt und sich dadurch die Fallzahl in der Praxis erheblich erhöht?

Nein. Auf Antrag (vor Erteilung des Honorarbescheides) oder im Widerspruchsverfahren gegen den Honorarbescheid kann eine Urlaubs-oder Krankheitsvertretung als Praxisbesonderheit nach § 14 Abs. 1a HVM anerkannt werden und somit eine Aussetzung der FZB für das Quartal der Vertretung erfolgen.

 

Voraussetzung ist die außergewöhnlich starke Erhöhung der Arztfallzahl im Abrechnungsquartal (um mehr als 10% der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe) gegenüber dem Vorjahresquartal sowie eine mindestens vierwöchige Vertretung (innerhalb von zwölf Wochen) einer Arztpraxis der gleichen Arztgruppe in der näheren Umgebung (Umkreis 35km). Die Anzeige bzw. Nachweis der Vertretung erfolgt regelmäßig über die Vierteljahreserklärung des vertretenen Arztes.

 

Stand: 22.05.2014

 

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