Neue Details zum TSVG – aktueller Stand 29.08.2019

Zur  Umsetzung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) wurden weitere Details festgelegt.

Eckpunkte zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) für:

• die Zuschlagsregelung für den Hausarzt für die Vermittlung eines dringenden Termins beim Facharzt („HA-Vermittlungsfall“),
• den Terminservicestellen-Terminfall („TSS-Terminfall“),
• die extrabudgetäre Vergütung für Neupatienten und Patienten, die in der offenen Sprechstunde behandelt werden

Der Beschluss zu den Änderungen des EBM  ist nun im August mit Wirkung zum 1. September 2019, so wie es im TSVG vorgesehen ist, erfolgt.

Im Rahmen der Neuerungen wurde ein neuer Terminus – der Arztgruppenfall – definiert.
In allen TSVG-Konstellationen werden alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse erbracht worden sind, extrabudgetär vergütet.

HA-Vermittlungsfall

Es ist zum 01. September 2019 ein Zuschlag zu den Versichertenpauschalen nach den Gebührenordnungspositionen 03000 und 04000 für die Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem Facharzt bzw. Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung (Voraussetzung zur Berechnung von Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 4.4 oder 4.5 EBM) aufgenommen worden. Er ist mit 93 Punkten bewertet (10,07 €).

Voraussetzung für die Berechnungsfähigkeit ist die erfolgreiche Vermittlung des Termins durch den Hausarzt. Die BSNR der Praxis, an die der Patient vermittelt wurde, ist durch den Arzt bei der Abrechnung des Zuschlags anzugeben und für den Patienten für den vermittelten Termin beim Facharzt eine Überweisung auszustellen.

• Der Zuschlag ist nur berechnungsfähig, sofern der Termin beim Facharzt innerhalb von vier Kalendertagen nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt liegt, unabhängig davon, ob der vereinbarte Termin vom Patienten wahrgenommen wird.
  
  
• Der Zuschlag ist mehrfach berechnungsfähig, wenn der Patient in demselben Quartal durch denselben Arzt zu unterschiedlichen Arztgruppen vermittelt wird.
  
  
• Der Zuschlag ist nicht berechnungsfähig, wenn der vermittelte Patient bei dem gleichen Facharzt im laufenden Quartal bereits behandelt wurde.

Der annehmende Facharzt legt den Patienten in der Arzt-Software Mittels dem übersandten Überweisungsschein an, mit Angabe der LANR und BSNR des überweisenden Hausarztes. Der Behandlungsfall bzw. Abrechnungsschein wird in der Software als „Hausarztvermittlungsfall“ gekennzeichnet.

TSS-Terminfall

Es wurde in die arztgruppenspezifischen Kapitel 3 bis 27 (mit Ausnahme von Kapitel 12 und 19) und den Abschnitt 30.7 des EBM jeweils eine Gebührenordnungsposition (GOP) als Zusatzpauschale aufgenommen, mit der die zusätzliche Vergütung gestaffelt nach dem Tag der Behandlung abgebildet wird. Zu jeder Zusatzpauschale gibt es vier mögliche Zusätze A bis D, die die entsprechende Höhe der Zuschläge abbilden und vom Arzt zusammen mit der jeweiligen neuen GOP anzugeben sind.

Kennzeichnung der Staffelung:

Die Untersuchung und Behandlung von Patientinnen und Patienten, die über die Terminservicestelle in die Praxis kommen, wird extrabudgetär und damit in voller Höhe bezahlt – für das gesamte Quartal.Gebührenordnungspositionen für TSS-Terminfälle:

Die neuen GOP sind im EBM nicht mit Euro-Beträgen oder Punkten bewertet, da der Zuschlag auf die Höhe der jeweiligen altersklassenspezifischen Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschale erfolgt. Hierzu wurden je Kapitel drei weitere zusätzliche GOP als kodierte Zusatznummern aufgenommen, die die altersklassenspezifische Bewertung abbilden. Sie sind jedoch nicht im EBM sichtbar, da der Arzt sie nicht aktiv abrechnen muss – dies erfolgt automatisch durch das PVS. Die PVS-Hersteller wurden dazu verpflichtet, dass die Zuschlag-GOP, die der Arzt in seiner Abrechnung eingibt, unmittelbar in die zutreffende altersklassenspezifisch kodierte Zusatznummer umgesetzt wird.

Die Zuschläge auf die jeweilige Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale in den arztgruppenspezifischen Kapiteln gelten auch in den Fällen, bei denen ausschließlich Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern des Abschnitts 1.7.1 EBM durchgeführt werden.

Der Tag der Kontaktaufnahme des Versicherten mit der Terminservicestelle gilt als erster Zähltag für die Berechnung des gestaffelten prozentualen Zuschlags. Damit die Zuschläge in der Arztpraxis korrekt abgerechnet werden können, teilen die Terminservicestellen den Tag mit, an dem sich der Patient an die TSS gewandt hat.

Abrechnungsbeispiel:

Dem Facharzt für Augenheilkunde wird ein 40-jährer Patient durch die TSS  zur Behandlung vermittelt. Es liegen 12 Tage zwischen der Kontaktaufnahme durch den Patienten zur TSS und der Behandlung. Der Augenarzt legt im PVS einen Abrechnungsschein an und kennzeichnet diesen als TSS-Terminfall. Der Arzt rechnet wie gewöhnlich die für den Patienten gültige Grundpauschale GOP 06211 ab, die mit 127 Punkten bewertet ist sowie ggf. weitere erbrachte Leistungen. Zusätzlich gibt er für die Behandlung aufgrund der TSS-Terminvermittlung die GOP 06228C (Zusatzpauschale Terminvermittlung) an. Die Kennzeichnung der GOP mit dem Buchstaben C steht für den „TSS-Terminfall“ mit einer Vermittlungsfrist von 9 bis 14 Tagen. Das PVS setzt die durch den Arzt abgerechnete GOP 06228C in die entsprechende altersklassenspezifische GOP 06911C (Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung 6.-59. Lebensjahr) mit einer Bewertung in Höhe von 30 Prozent der Grundpauschale (38 Punkte) um und überträgt diese auch in die Abrechnung an die KVBB.

Offene Sprechstunden

Folgende Arztgruppen sind seit  dem 01. September 2019 zur Durchführung offener Sprechstunden verpflichtet:

Bei einem vollen Versorgungsauftrag müssen fünf offene Sprechstunden pro Woche angeboten werden. Die Stundenanzahl richtet sich nach dem Tätigkeitsumfang:

Voller Versorgungsauftrag:                       5 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,75:                  3,75 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,5:                    2,5 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,25:                  1,25 Stunden

Die Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung erfolgt für maximal fünf offene Sprechstunden in der Woche. Bis zu einer Obergrenze von höchstens 17,5 % der Arztgruppenfälle einer Arztpraxis des aktuellen Abrechnungsquartals  erfolgt die Vergütung extrabudgetär.

Die offenen Sprechstunden müssen veröffentlicht werden, so dass die Patientinnen und Patienten jederzeit Kenntnis darüber haben.

Hinweis:

Wie die offenen Sprechstunden auf die Arbeitswoche verteilt werden, ist den Praxen freigestellt. Es wurden vom Gesetzgeber keine Vorgaben gemacht, ob jeden Tag oder einmal die Woche für mehrere Stunden eine offene Sprechstunde in der Praxis angeboten wird. Auch gibt es keine Vorgaben, wie Praxen diesen Eingriff in ihr Terminmanagement kurzfristig umsetzen sollen.

Damit eine korrekte Zuordnung und Honorierung durch die KV gewährleistet werden kann, muss  der Abrechnungsschein des Patienten, der in der offenen Sprechstunde behandelt wurde, auch im PVS als „Offene Sprechstunde“ gekennzeichnet werden.

Neupatienten

Für einen Patienten, der im Zeitraum von neun Quartalen (betrachtet werden das aktuelle Quartal und die acht vorherigen)  nicht in der Arztpraxis behandelt oder untersucht wurde, erfolgt die Vergütung seit  dem 01. September 2019 außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.

Gibt es in der Arztpraxis mehrere Arztgruppen, ist auf die Arztgruppe abzustellen, maximal jedoch auf zwei Arztgruppen pro Arztpraxis. Bei einer Behandlung durch weitere Arztgruppen einer Arztpraxis im Zeitraum von 2 Jahren gilt der Patient für diese Arztgruppen nicht als Neupatient.

Anästhesisten, Humangenetiker, Labormediziner, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen, Nuklearmediziner, Pathologen und Radiologen sind von dieser Regelung ausgenommen.

Eine bisherige Behandlung im Rahmen eines Selektivvertrages führt nicht zu einer Einstufung als Neupatient. Ein Wechsel der Krankenkasse durch den Versicherten führt nicht dazu, dass er allein aufgrund dieses Wechsels als Neupatient einzustufen ist.

Es erfolgt keine Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, wenn es sich um eine Behandlung in einer Praxis innerhalb der ersten zwei Jahre nach Gründung („Neupraxis“) handelt oder ein Gesellschafterwechsel in einer Arztpraxis vorgenommen wurde.

Damit die Leistungen extrabudgetär vergütet werden können, muss der Abrechnungsschein in der Arztsoftware mit „Neupatient“ gekennzeichnet werden.

Bereinigung der neuen Leistungen

Ebenfalls wurden die Details für die Bereinigung der neuen Leistungen abschließend festgelegt, denn die extrabudgetäre Vergütung der Untersuchungen und Behandlungen (nicht der Zuschläge) geht mit einer gleichzeitigen Kürzung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) einher.

Die MGV wird einmalig um die extrabudgetären Fälle verringert, die in der Anfangszeit in einem definierten Zeitraum von jeweils vier Quartalen durchgeführt werden (zu den Preisen entsprechend der Auszahlungsquote). Die Bereinigung beginnt unmittelbar mit dem Inkrafttreten der jeweiligen TSVG-Konstellation bis zum Tag vor dem jeweiligen Inkrafttreten im Folgejahr. Die Zählung für die Bereinigung beginnt mit erstmaliger Dokumentation und Abrechnung einer möglichen TSVG-Konstellation in der Praxis.

Der Bereinigungszeitraum für die jeweilige TSVG-Konstellation:

• TSS-Terminfälle: 11.05.2019 - 10.05.2020
• Hausarzt-Vermittlungsfall: 11.05.2019 - 10.05.2020
• Neupatienten und offene Sprechstunde: 01.09.2019 - 31.08.2020
• TSS-Akutfälle: voraussichtlich vom 01.01.2020 - 31.12.2020