Neue Details zum TSVG

Für die Umsetzung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) wurden neue Einigungen erzielt.

Festgelegt wurden die Eckpunkte zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) für:

• den Terminservicestellen-Terminfall („TSS-Terminfall“),
• die Zuschlagsregelung für den Hausarzt für die Vermittlung eines dringenden Termins beim Facharzt („HA-Vermittlungsfall“),
• die extrabudgetäre Vergütung für Neupatienten und Patienten, die in der offenen Sprechstunde behandelt werden.

Der Beschluss zur Änderung des EBM wird spätestens im August mit Wirkung zum 1. September 2019, so wie es im TSVG vorgesehen ist, erfolgen.

Im Rahmen der Neuerungen wurde ein neuer Terminus – der Arztgruppenfall – definiert.
In allen TSVG-Konstellationen werden alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse erbracht worden sind, extrabudgetär vergütet.

TSS-Terminfall

Es wird in die arztgruppenspezifischen Kapitel 3 bis 27 (mit Ausnahme von Kapitel 12 und 19) und den Abschnitt 30.7 des EBM jeweils eine Gebührenordnungsposition (GOP) als Zusatzpauschale aufgenommen, mit der die zusätzliche Vergütung gestaffelt nach dem Tag der Behandlung abgebildet wird.

• Zwischen dem 1. bis 8. Tag: Zuschlag von 50 Prozent
• Zwischen dem 9. bis 14. Tag: Zuschlag von 30 Prozent
• Zwischen dem 15. bis 35. Tag: Zuschlag von 20 Prozent

Die Zuschläge auf die jeweilige Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale in den arztgruppenspezifischen Kapiteln gelten auch in den Fällen, bei denen ausschließlich Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern des Abschnitts 1.7.1 EBM durchgeführt werden. Der Tag der Kontaktaufnahme des Versicherten mit der Terminservicestelle gilt als erster Zähltag für die Berechnung des gestaffelten prozentualen Zuschlags.

HA-Vermittlungsfall

Es wird zum 1. September 2019 ein Zuschlag zu den Versichertenpauschalen nach den Gebührenordnungspositionen 03000 und 04000 für die Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem Facharzt bzw. Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung (Voraussetzung zur Berechnung von Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 4.4 oder 4.5 EBM) aufgenommen. Er wird mit 93 Punkten bewertet (10,07 Euro).

Voraussetzung für die Berechnungsfähigkeit ist die erfolgreiche Vermittlung des Termins durch den Hausarzt. Die BSNR der Praxis, an die der Patient vermittelt wurde, ist durch den Arzt bei der Abrechnung des Zuschlags anzugeben.

Der Zuschlag ist nur berechnungsfähig, sofern der Termin beim Facharzt innerhalb von vier Kalendertagen nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt liegt – unabhängig davon, ob der vereinbarte Termin vom Patienten wahrgenommen wird.

Der Zuschlag ist mehrfach berechnungsfähig, wenn der Patient in demselben Quartal durch densel-ben Arzt zu unterschiedlichen Arztgruppen vermittelt wird. Der Zuschlag ist nicht berechnungsfähig, wenn der vermittelte Patient bei dem gleichen Facharzt im laufenden Quartal bereits behandelt wurde.

Offene Sprechstunden

Folgende Arztgruppen sind ab dem 01. September 2019 zur Durchführung offener Sprechstunden verpflichtet:

• Augenheilkunde
• Chirurgie
• Dermatologie 
• Gynäkologie 
• Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
• Kinder- und Jugendpsychiatrie
• Neurologie und Nervenheilkunde   
• Orthopädie
• Psychiatrie   
• Urologie

Bei einem vollen Versorgungsauftrag müssen fünf offene Sprechstunden pro Woche angeboten werden. Die Stundenanzahl richtet sich nach dem Tätigkeitsumfang:

• Voller Versorgungsauftrag: 5 Stunden
• Versorgungsauftrag von 0,75: 3,75 Stunden
• Versorgungsauftrag von 0,5: 2,5 Stunden
• Versorgungsauftrag von 0,25: 1,25 Stunden

Die Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung erfolgt für maximal fünf offene Sprechstunden in der Woche. Bis zu einer Obergrenze von höchstens 17,5 Prozent der Arztgruppenfälle einer Arztpraxis des Vorjahresquartals erfolgt die Vergütung extrabudgetär.

Die offenen Sprechstunden müssen veröffentlicht werden, so dass die Patientinnen und Patienten jederzeit Kenntnis darüber haben.

Neupatienten

Für einen Patienten, der im Zeitraum von zwei Jahren (tag-genau) nicht in der Arztpraxis behandelt oder untersucht wurde, erfolgt die Vergütung ab dem 1. September 2019 außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.
Gibt es in der Arztpraxis mehrere Arztgruppen, ist auf die Arztgruppe abzustellen, maximal jedoch auf zwei Arztgruppen pro Arztpraxis. Bei einer Behandlung durch weitere Arztgruppen einer Arztpraxis im Zeitraum von 2 Jahren gilt der Patient für diese Arztgruppen nicht als Neupatient.

Anästhesisten, Humangenetiker, Labormediziner, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen, Nuklearmediziner, Pathologen und Radiologen sind von dieser Regelung ausgenommen.

Eine bisherige Behandlung im Rahmen eines Selektivvertrages führt nicht zu einer Einstufung als Neupatient. Ein Wechsel der Krankenkasse durch den Versicherten führt nicht dazu, dass er allein aufgrund dieses Wechsels als Neupatient einzustufen ist.

Es erfolgt keine Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, wenn es sich um eine Behandlung in einer Praxis innerhalb der ersten zwei Jahre nach Gründung („Neupraxis“) handelt oder ein Gesellschafterwechsel in einer Arztpraxis vorgenommen wurde.

Bereinigung der neuen Leistungen

Ebenfalls wurden die Details für die Bereinigung der neuen Leistungen festgelegt, denn die extrabudgetäre Vergütung der Untersuchungen und Behandlungen (nicht der Zuschläge) geht mit einer gleichzeitigen Kürzung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) einher.

Die MGV wird einmalig um die extrabudgetären Fälle verringert, die in der Anfangszeit in einem defi-nierten Zeitraum von jeweils vier Quartalen durchgeführt werden (zu den Preisen entsprechend der Auszahlungsquote).

Der Bereinigungszeitraum ist für jede TSVG-Konstellation vorgegeben.

• TSS-Terminfälle in den Quartalen 4/2019 bis 3/2020
• Hausarzt-Vermittlungsfälle beim Facharzt in den Quartalen 3/2019 bis 2/2020
• Neupatienten und offene Sprechstunden in den Quartalen 4/2019 bis 3/2020 und
• TSS-Akutfälle in den Quartalen 1/2020 bis 4/2020.