Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG)

Details zur Umsetzung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG)


TSVG Konstellationen:

  • HA - Vermittlungsfall
  • TSS – Akutfall
  • TSS - Terminfall
  • Offene Sprechstunde
  • Neupatient

Im Rahmen des TSVG wurde ein neuer Terminus – der Arztgruppenfall – definiert.
In allen TSVG-Konstellationen werden alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse erbracht worden sind, extrabudgetär vergütet.

 

 

HA-Vermittlungsfall

Es ist zum 01. September 2019 ein Zuschlag zu den Versichertenpauschalen nach den Gebührenordnungspositionen 03000 und 04000 für die Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem Facharzt bzw. Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung (Voraussetzung zur Berechnung von Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 4.4 oder 4.5 EBM) aufgenommen worden. Er ist mit 93 Punkten bewertet (10,22 €).

 

Zuschlag zu den Versichertenpauschalen:

GOP

Bezeichnung

                                                  Hausärzte

03008

Zuschlag Terminvermittlung zum Facharzt

                                                  Kinderärzte

04008

Zuschlag Terminvermittlung zum Facharzt

 

Voraussetzung für die Berechnungsfähigkeit ist die aktive Vermittlung des Termins durch den Hausarzt. Die BSNR der Praxis, an die der Patient vermittelt wurde, ist durch den Arzt bei der Abrechnung des Zuschlags anzugeben und dem Patienten für den vermittelten Termin beim Facharzt eine Überweisung auszustellen.

  • Der Zuschlag ist nur berechnungsfähig, sofern der Termin beim Facharzt innerhalb von vier Kalendertagen nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt liegt, unabhängig davon, ob der vereinbarte Termin vom Patienten wahrgenommen wird.
  • Der Zuschlag ist mehrfach berechnungsfähig, wenn der Patient in demselben Quartal durch denselben Arzt zu unterschiedlichen Arztgruppen vermittelt wird.
  • Der Zuschlag ist nicht berechnungsfähig, wenn der vermittelte Patient bei dem gleichen Facharzt im laufenden Quartal bereits behandelt wurde.

Der annehmende Facharzt legt den Patienten in der Arzt-Software mittels des übersandten Überweisungsscheins an, mit Angabe der LANR und BSNR des überweisenden Hausarztes. Der Behandlungsfall bzw. Abrechnungsschein wird in der Software als „Hausarztvermittlungsfall“ gekennzeichnet.

 

TSS-Akutfall

Patientinnen und Patienten, die wegen akuter Beschwerden die 116117 wählen, werden mittels einem standardisiertem Ersteinschätzungsverfahren in die richtige Versorgungsebene geführt. Neben dem Bereitschaftsdienst oder der Notaufnahme kann das auch eine Arztpraxis sein.

Die Behandlung des Patient muss innerhalb von 24h erfolgen. Der Abrechnungsschein wird als TSS-Akutfall gekennzeichnet. Für die Abrechnung des Zuschlags wird die entsprechende GOP abgerechnet und mit einem A gekennzeichnet. Das Praxisverwaltungssystem ersetzt die angegebene GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifische GOP für den Zuschlag zu der Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale.

 

TSS-Terminfall

Es wurde in die arztgruppenspezifischen Kapitel 3 bis 27 (mit Ausnahme von Kapitel 12 und 19) und den Abschnitt 30.7 des EBM jeweils eine Gebührenordnungsposition (GOP) als Zuschlag  aufgenommen, mit der die zusätzliche Vergütung gestaffelt nach dem Tag der Behandlung abgebildet wird. Zu jedem Zuschlag gibt es drei mögliche Kennzeichnungen (B bis D), die die entsprechende Höhe der Zuschläge abbilden und vom Arzt zusammen mit der jeweiligen neuen GOP anzugeben sind.

 

Kennzeichnung der Staffelung:

Kenzeichnung

Anzahl der Tage ab Terminvermittlung bis zum Tag der Behandlung

Zuschlag der jeweiligen altersklassenspezifischenVersicherten-, Grund- bzw. Konsiliarpauschale

A

TSS-Akutfall innerhalb 24 Stunden

50%

B

TSS-Terminfall 1. bis 8. Tag

50%

C

TSS-Terminfall 9. bis 14. Tag

30%

D

TSS-Terminfall 15. bis 35. Tag

20%

 

Die Untersuchung und Behandlung von Patientinnen und Patienten, die über die Terminservicestelle in die Praxis kommen, wird extrabudgetär und damit in voller Höhe – für das gesamte Quartal vergütet.

 

Gebührenordnungspositionen für TSS-Terminfälle:

Hausärztlicher Versorgungsbereich

GOP

Bezeichnung

Hausarzt

03010

03011

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung bis zum vollendeten 4. Lebensjahr

03012

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab Beginn des 5. bis zum  vollendeten 18. Lebensjahr

03013

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab Beginn des 19. bis zum  vollendeten 54. Lebensjahr

03014

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab Beginn des 55. bis zum  vollendeten 75. Lebensjahr

03015

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab Beginn des 76. Lebensjahr

Kinderarzt

04010

04011

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung bis zum vollendeten 4. Lebensjahr

04012

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab Beginn des 5. bis zum  vollendeten 18. Lebensjahr

04013

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab Beginn des 19. bis zum  vollendeten 54. Lebensjahr

04014

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab Beginn des 55. bis zum  vollendeten 75. Lebensjahr

04015

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab Beginn des 76. Lebensjahr

 

Fachärztlicher Versorgungsbereich

GOP

Bezeichnung

Anästhäsiologie

05228

05910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

05911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

05912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Augenheilkunde

06228

06910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

06911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

06912

Zuschlag TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Chirurgie

07228

07910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

07911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

07912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Gynäkologie

08228

08910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

08911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

08912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

HNO

09228

09910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

09911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

09912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Dermatologie

10228

10910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

10911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

10912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Humangenetik

11228

11910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

11911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

11912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Medizin o. SP

13228

13910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjah

13911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med.

Angiologie

13298

13920

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

13921

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13922

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med.

Endokrinologie

13348

13930

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

13931

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13932

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med. Gastroenterologie

13398

13940

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

13941

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13942

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med. Hämatologie/Onkologie

13498

13950

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

13951

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13952

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med. Kardiologie

13548

13960

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

113961

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

113962

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med. Nephrologie

13598

13970

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

13971

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13972

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med. Pneumologie

13648

13980

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

13981

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13982

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med. Rheumatologie

13698

13990

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

13991

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13992

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Kinder-und Jugendpsychiatrie u. Psychotherapie

14218

14910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

14911

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung 6. bis 21. Lebensjahr

Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

15228

15910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

15911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

15912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Neurologie

16228

16910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

16911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

16912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Nuklearmedizin

17228

-

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung

Orthopädie

18228

18910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

18911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

18912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen

20228

20910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

20911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

20912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Psychiatrie und Psychotherapie

21236

21910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

21911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

21912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Nervenheilkunde und Neurologie/Psychiatrie

21237

21920

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

21921

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

21922

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Psychosomatische Medizin und Psychoth.

22228

22910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

22911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

22912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Ärztliche und Psych. Psychotherapie

23228

23910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

23911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

23912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

23229

-

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung

Radiologie

24228

24910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

24911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

24912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Strahlentherapie

25228

 

25229

 

25230

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung bei gutartiger Erkrankung

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung bei bösartiger Erkrankung

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung nach strahlentherapeutischer Behandlung

Urologie

26228

26910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

26911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

26912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Physikalische und Rehabilitative Med.

27228

27910

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

27911

Zuschlag TSS-
Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

27912

Zuschlag TSS-
Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Schmerztherapie

30705

-

Zuschlag TSS-
Vermittlung

 

Die neuen GOP sind im EBM nicht mit Euro-Beträgen oder Punkten bewertet, da der Zuschlag auf die Höhe der jeweiligen altersklassenspezifischen Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschale erfolgt. Hierzu wurden je Kapitel drei weitere zusätzliche GOP als kodierte Zusatznummern aufgenommen, die die altersklassenspezifische Bewertung abbilden. Sie sind jedoch nicht im EBM sichtbar, da der Arzt sie nicht aktiv abrechnen muss – dies erfolgt automatisch durch das PVS.

 

TSS - Termin zur U-Untersuchung

Kinder- und Jugendärzte, Hausärzte, Gynäkologen, Orthopäden, Hals-Nasen-Ohren Ärzte sowie Phoniater die am Behandlungstag des Patienten ausschließlich eine U-Untersuchung abrechnen, bekommen die Zusatzpauschale Gebührenordnungsposition (GOP) 01710, anstelle der zeitgestaffelten Zuschläge zur Versicherten- bzw. Grundpauschale. Die Höhe der Bewertung ist wie bei den TSS-Zuschlägen, abhängig von der Wartezeit des Patienten auf den Termin. Der Tag der ersten Kontaktaufnahme des Patienten bei der TSS ist auch hier der erste Zähltag.

Die GOP 01710 als Zuschlag zur U-Untersuchung bei der Terminvermittlung über die TSS, darf nur abgerechnet werden, wenn der Patient im laufenden Quartal noch nicht in der Praxis vorstellig war und keine Versicherten- oder Grundpauschale, auf Grund einer kurativen Behandlung,  am selben Behandlungstag zum Ansatz gebracht wurde. Die GOP kann nicht abgerechnet werden, wenn Termine für Laboruntersuchungen oder die J1 vermittelt wurden.

 

Zuschlag zur U-Untersuchung:

GOP

Bezeichnung

01710

Zuschlag zur U-Untersuchung bei der Terminvermittlung durch die TSS

 

Hinweis:

Der Tag der Kontaktaufnahme des Versicherten mit der Terminservicestelle gilt als erster Zähltag für die Berechnung des gestaffelten prozentualen Zuschlags. Damit die Zuschläge in der Arztpraxis korrekt abgerechnet werden können, teilen die Terminservicestellen den Tag mit, an dem sich der Patient an die TSS gewandt hat.

 

 

Offene Sprechstunden

Folgende Arztgruppen sind seit  dem 01. September 2019 zur Durchführung offener Sprechstunden verpflichtet:

 

Augenheilkunde       Chirurgie
Gynäkologie Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Dermatologie  Kinder- und Jugend-Psychiatrie
Neurologie und Nervenheilkunde   Orthopädie
PsychiatrieUrologie

 

Bei einem vollen Versorgungsauftrag müssen fünf offene Sprechstunden pro Woche angeboten werden. Die Stundenanzahl richtet sich nach dem Tätigkeitsumfang:

 

Voller Versorgungsauftrag:                       5 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,75:                  3,75 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,5:                    2,5 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,25:                  1,25 Stunden

 

Die extrabudgetäre Vergütung erfolgt für maximal fünf offene Sprechstunden in der Woche. Daher gilt eine Obergrenze von höchstens 17,5 % der Arztgruppenfälle einer Arztpraxis im Abrechnungsquartal.

 

Die offenen Sprechstunden müssen veröffentlicht werden, so dass die Patientinnen und Patienten jederzeit Kenntnis darüber haben.

 

Hinweis:

Wie die offenen Sprechstunden auf die Arbeitswoche verteilt werden, ist den Praxen freigestellt. Es wurden vom Gesetzgeber keine Vorgaben gemacht, ob jeden Tag oder einmal die Woche für mehrere Stunden eine offene Sprechstunde in der Praxis angeboten wird. Auch gibt es keine Vorgaben, wie Praxen diesen Eingriff in ihr Terminmanagement kurzfristig umsetzen sollen.

 

Damit eine korrekte Zuordnung und Honorierung durch die KV gewährleistet werden kann, muss  der Abrechnungsschein des Patienten, der in der offenen Sprechstunde behandelt wurde, im PVS als „Offene Sprechstunde“ gekennzeichnet werden.

 

 

Neupatienten

Für einen Patienten, der im Zeitraum von neun Quartalen (betrachtet werden das aktuelle Quartal und die acht vorherigen)  nicht in der Arztpraxis behandelt oder untersucht wurde, erfolgt die Vergütung seit  dem 01. September 2019 extrabudgetär.

 

Gibt es in der Arztpraxis mehrere Arztgruppen, ist auf die Arztgruppe abzustellen, maximal jedoch auf zwei Arztgruppen pro Arztpraxis. Bei einer Behandlung durch weitere Arztgruppen einer Arztpraxis im Zeitraum von 2 Jahren gilt der Patient für diese Arztgruppen nicht als Neupatient.

 

Anästhesisten, Humangenetiker, Labormediziner, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen, Nuklearmediziner, Pathologen und Radiologen sind von dieser Regelung ausgenommen.

 

Eine bisherige Behandlung im Rahmen eines Selektivvertrages führt nicht zu einer Einstufung als Neupatient. Ein Wechsel der Krankenkasse durch den Versicherten führt nicht dazu, dass er allein aufgrund dieses Wechsels als Neupatient einzustufen ist.

 

Es erfolgt keine extrabudgetäre Vergütung, wenn es sich um eine Behandlung in einer Praxis innerhalb der ersten zwei Jahre nach Gründung („Neupraxis“) handelt oder ein Gesellschafterwechsel in einer Arztpraxis vorgenommen wurde.

 

Damit die Leistungen extrabudgetär vergütet werden können, muss der Abrechnungsschein in der Arztsoftware mit „Neupatient“ gekennzeichnet werden.

 

 

TSS-Zuschläge auch für ermächtigte Ärzte

Für ermächtige Ärzte, Institute beziehungsweise Krankenhäuser, die ausgewählte Leistungen ambulant durchführen dürfen („Teil-Ermächtigte“) wurden die GOP 01322 als Zuschlag zur GOP 01320 und die GOP 01323 als Zuschlag zur GOP 01321 neu im EBM aufgenommen. Die GOP sind für Patienten, die über die TSS vermittelt werden, einmal im Arztgruppenfall berechnungsfähig. Die Höhe der Bewertung der Zuschläge ist analog zu den anderen TSS-Zuschlägen und gestaffelt nach Länge der Wartezeit.

 

Ärzte mit einem vollen Ermächtigungsumfang dürfen nach wie vor anstelle der neuen GOP 01322 und 01323, die zeitgestaffelten Zuschläge zur Versicherten- Grund- oder Konsiliarpauschale für Patienten abrechnen, die über die TSS vermittelt werden.

 

 

Bereinigung der neuen Leistungen

Ebenfalls wurden die Details für die Bereinigung der neuen Leistungen abschließend festgelegt, denn die extrabudgetäre Vergütung der Untersuchungen und Behandlungen (nicht der Zuschläge) geht mit einer gleichzeitigen Kürzung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) einher.

 

Die MGV wird einmalig um die extrabudgetären Fälle verringert, die in der Anfangszeit in einem definierten Zeitraum von jeweils vier Quartalen durchgeführt werden (zu den Preisen entsprechend der Auszahlungsquote). Die Bereinigung beginnt unmittelbar mit dem Inkrafttreten der jeweiligen TSVG-Konstellation bis zum Tag vor dem jeweiligen Inkrafttreten im Folgejahr. Die Zählung für die Bereinigung beginnt mit erstmaliger Dokumentation und Abrechnung einer möglichen TSVG-Konstellation in der Praxis.

         

Der Bereinigungszeitraum für die jeweilige TSVG-Konstellation:

  • TSS-Terminfälle 11.05.2019 - 10.05.2020
  • Hausarzt-Vermittlungdfall11.05.2019 – 10.05.2020
  • Neupatienten und offene Sprechstunde 01.09.2019 – 31.08.2020
  • TSS-Akutfälle  – voraussichtlich vom 01.01.2020 -31.12.2020

 

 

Ansprechpartner

Abrechnungsberatung
0331 982298 03