Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG)

Neue Details zum TSVG – aktueller Stand 29.08.2019

 

Zur  Umsetzung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) wurden weitere Details festgelegt.

Eckpunkte zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) für:

  • die Zuschlagsregelung für den Hausarzt für die Vermittlung eines dringenden Termins beim Facharzt („HA-Vermittlungsfall“),
  • den Terminservicestellen-Terminfall („TSS-Terminfall“),
  • die extrabudgetäre Vergütung für Neupatienten und Patienten, die in der offenen Sprechstunde behandelt werden

Der Beschluss zu den Änderungen des EBM  ist nun im August mit Wirkung zum 1. September 2019, so wie es im TSVG vorgesehen ist, erfolgt.

 

Im Rahmen der Neuerungen wurde ein neuer Terminus – der Arztgruppenfall – definiert.
In allen TSVG-Konstellationen werden alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse erbracht worden sind, extrabudgetär vergütet.

 

HA-Vermittlungsfall

Es ist zum 01. September 2019 ein Zuschlag zu den Versichertenpauschalen nach den Gebührenordnungspositionen 03000 und 04000 für die Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem Facharzt bzw. Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung (Voraussetzung zur Berechnung von Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 4.4 oder 4.5 EBM) aufgenommen worden. Er ist mit 93 Punkten bewertet (10,07 €).

 

GOP

Bezeichnung

                                                  Hausärzte

03008

Zuschlag Terminvermittlung zum Facharzt

                                                  Kinderärzte

04008

Zuschlag Terminvermittlung zum Facharzt

 

Voraussetzung für die Berechnungsfähigkeit ist die erfolgreiche Vermittlung des Termins durch den Hausarzt. Die BSNR der Praxis, an die der Patient vermittelt wurde, ist durch den Arzt bei der Abrechnung des Zuschlags anzugeben und für den Patienten für den vermittelten Termin beim Facharzt eine Überweisung auszustellen.

  • Der Zuschlag ist nur berechnungsfähig, sofern der Termin beim Facharzt innerhalb von vier Kalendertagen nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt liegt, unabhängig davon, ob der vereinbarte Termin vom Patienten wahrgenommen wird.

  • Der Zuschlag ist mehrfach berechnungsfähig, wenn der Patient in demselben Quartal durch denselben Arzt zu unterschiedlichen Arztgruppen vermittelt wird.

  • Der Zuschlag ist nicht berechnungsfähig, wenn der vermittelte Patient bei dem gleichen Facharzt im laufenden Quartal bereits behandelt wurde.

Der annehmende Facharzt legt den Patienten in der Arzt-Software Mittels dem übersandten Überweisungsschein an, mit Angabe der LANR und BSNR des überweisenden Hausarztes. Der Behandlungsfall bzw. Abrechnungsschein wird in der Software als „Hausarztvermittlungsfall“ gekennzeichnet.

 

TSS-Terminfall

Es wurde in die arztgruppenspezifischen Kapitel 3 bis 27 (mit Ausnahme von Kapitel 12 und 19) und den Abschnitt 30.7 des EBM jeweils eine Gebührenordnungsposition (GOP) als Zusatzpauschale aufgenommen, mit der die zusätzliche Vergütung gestaffelt nach dem Tag der Behandlung abgebildet wird. Zu jeder Zusatzpauschale gibt es vier mögliche Zusätze A bis D, die die entsprechende Höhe der Zuschläge abbilden und vom Arzt zusammen mit der jeweiligen neuen GOP anzugeben sind.

 

Kennzeichnung der Staffelung:

 

Kenzeichnung

Anzahl der Tage ab Terminvermittlung bis zum Tag der Behandlung

Zuschlag der jeweiligen altersklassenspezifischen Versicherten-, Grund- bzw. Konsiliarpauschale

A

TSS-Akutfall innerhalb
24 Stunden

50%

B

TSS-Terminfall
1. bis 8. Tag

50%

C

TSS-Terminfall
9. bis 14. Tag

30%

D

TSS-Terminfall
15. bis 35. Tag

20%

 

Die Untersuchung und Behandlung von Patientinnen und Patienten, die über die Terminservicestelle in die Praxis kommen, wird extrabudgetär und damit in voller Höhe bezahlt – für das gesamte Quartal.Gebührenordnungspositionen für TSS-Terminfälle:

 

Hausärztlicher Versorgungsbereich

GOP

Bezeichnung

Hausarzt

03010

03011

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung bis zum vollendeten 4. Lebensjahr

03012

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab Beginn des 5. bis zum  vollendeten 18. Lebensjahr

03013

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab Beginn des 19. bis zum  vollendeten 54. Lebensjahr

03014

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab Beginn des 55. bis zum  vollendeten 75. Lebensjahr

03015

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab Beginn des 76. Lebensjahr

Kinderarzt

04010

04011

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung bis zum vollendeten 4. Lebensjahr

04012

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab Beginn des 5. bis zum  vollendeten 18. Lebensjahr

04013

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab Beginn des 19. bis zum  vollendeten 54. Lebensjahr

04014

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab Beginn des 55. bis zum  vollendeten 75. Lebensjahr

04015

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab Beginn des 76. Lebensjahr

Fachärztlicher Versorgungsbereich

GOP

Bezeichnung

Anästhäsiologie

05228

05910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

05911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

05912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Augenheilkunde

06228

06910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

06911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

06912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Chirurgie

07228

07910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

07911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

07912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Gynäkologie

08228

08910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

08911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

08912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

HNO

09228

09910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

09911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

09912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Dermatologie

10228

10910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

10911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

10912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Humangenetik

11228

11910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

11911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

11912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Medizin o. SP

13228

13910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjah

13911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med.

Angiologie

13298

13920

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

13921

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13922

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med.

Endokrinologie

13348

13930

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

13931

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13932

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med. Gastroenterologie

13398

13940

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

13941

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13942

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med. Hämatologie/Onkologie

13498

13950

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

13951

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13952

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med. Kardiologie

13598

13960

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

113961

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

113962

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med. Nephrologie

13598

13970

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

13971

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13972

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med. Pneumologie

13648

13980

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

13981

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13982

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Innere Med. Rheumatologie

13698

13990

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

13991

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

13992

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Kinder-und Jugendpsychiatrie u. Psychotherapie

14218

14910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

14911

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung 6. bis 21. Lebensjahr

Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

15228

15910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

15911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

15912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Nuklearmedizin

17228

-

Zusatzpauschale TSS-Vermittling

Orthopädie

18228

18910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

18911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

18912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen

20228

20910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

20911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

20912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Psychiatrie und Psychotherapie

21236

21910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

21911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

21912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Nervenheilkunde und Neurologie/Psychiatrie

21237

21920

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

21921

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

21922

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Psychosomatische Medizin und Psychoth.

22228

22910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

22911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

22912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Ärztliche und Psych. Psychotherapie

23228

23910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

23911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

23912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

23229

-

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung

Radiologie

24228

24910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

24911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

24912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Strahlentherapie

25228

 

25229

 

25230

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung bei gutartiger Erkrankung

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung bei bösartiger Erkrankung

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung nach strahlentherapeutischer Behandlung

Urologie

26228

26910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

26911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

26912

Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Physikalische und Rehabilitative Med.

27228

27910

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr

27911

Zusatzpauschale TSS-Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr

27912

Zusatzpauschale TS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr

Schmerztherapie

30705

-

Zusatzpauschale TSS -Vermittlung

 

Die neuen GOP sind im EBM nicht mit Euro-Beträgen oder Punkten bewertet, da der Zuschlag auf die Höhe der jeweiligen altersklassenspezifischen Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschale erfolgt. Hierzu wurden je Kapitel drei weitere zusätzliche GOP als kodierte Zusatznummern aufgenommen, die die altersklassenspezifische Bewertung abbilden. Sie sind jedoch nicht im EBM sichtbar, da der Arzt sie nicht aktiv abrechnen muss – dies erfolgt automatisch durch das PVS. Die PVS-Hersteller wurden dazu verpflichtet, dass die Zuschlag-GOP, die der Arzt in seiner Abrechnung eingibt, unmittelbar in die zutreffende altersklassenspezifisch kodierte Zusatznummer umgesetzt wird.

 

Die Zuschläge auf die jeweilige Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale in den arztgruppenspezifischen Kapiteln gelten auch in den Fällen, bei denen ausschließlich Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern des Abschnitts 1.7.1 EBM durchgeführt werden.

 

Der Tag der Kontaktaufnahme des Versicherten mit der Terminservicestelle gilt als erster Zähltag für die Berechnung des gestaffelten prozentualen Zuschlags. Damit die Zuschläge in der Arztpraxis korrekt abgerechnet werden können, teilen die Terminservicestellen den Tag mit, an dem sich der Patient an die TSS gewandt hat.

 

Abrechnungsbeispiel:

Dem Facharzt für Augenheilkunde wird ein 40-jährer Patient durch die TSS  zur Behandlung vermittelt. Es liegen 12 Tage zwischen der Kontaktaufnahme durch den Patienten zur TSS und der Behandlung. Der Augenarzt legt im PVS einen Abrechnungsschein an und kennzeichnet diesen als TSS-Terminfall. Der Arzt rechnet wie gewöhnlich die für den Patienten gültige Grundpauschale GOP 06211 ab, die mit 127 Punkten bewertet ist sowie ggf. weitere erbrachte Leistungen. Zusätzlich gibt er für die Behandlung aufgrund der TSS-Terminvermittlung die GOP 06228C (Zusatzpauschale Terminvermittlung) an. Die Kennzeichnung der GOP mit dem Buchstaben C steht für den „TSS-Terminfall“ mit einer Vermittlungsfrist von 9 bis 14 Tagen. Das PVS setzt die durch den Arzt abgerechnete GOP 06228C in die entsprechende altersklassenspezifische GOP 06911C (Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung 6.-59. Lebensjahr) mit einer Bewertung in Höhe von 30 Prozent der Grundpauschale (38 Punkte) um und überträgt diese auch in die Abrechnung an die KVBB.

 

Offene Sprechstunden

Folgende Arztgruppen sind seit  dem 01. September 2019 zur Durchführung offener Sprechstunden verpflichtet:

 

Augenheilkunde       Chirurgie
Gynäkologie Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Dermatologie  Kinder- und Jugend-Psychiatrie
Neurologie und Nervenheilkunde   Orthopädie
PsychiatrieUrologie

                                       

Bei einem vollen Versorgungsauftrag müssen fünf offene Sprechstunden pro Woche angeboten werden. Die Stundenanzahl richtet sich nach dem Tätigkeitsumfang:

 

Voller Versorgungsauftrag:                       5 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,75:                  3,75 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,5:                    2,5 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,25:                  1,25 Stunden

 

Die Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung erfolgt für maximal fünf offene Sprechstunden in der Woche. Bis zu einer Obergrenze von höchstens 17,5 % der Arztgruppenfälle einer Arztpraxis des aktuelle Abrechnungsquartals  erfolgt die Vergütung extrabudgetär.

 

Die offenen Sprechstunden müssen veröffentlicht werden, so dass die Patientinnen und Patienten jederzeit Kenntnis darüber haben.

 

Hinweis:

Wie die offenen Sprechstunden auf die Arbeitswoche verteilt werden, ist den Praxen freigestellt. Es wurden vom Gesetzgeber keine Vorgaben gemacht, ob jeden Tag oder einmal die Woche für mehrere Stunden eine offene Sprechstunde in der Praxis angeboten wird. Auch gibt es keine Vorgaben, wie Praxen diesen Eingriff in ihr Terminmanagement kurzfristig umsetzen sollen.

 

Damit eine korrekte Zuordnung und Honorierung durch die KV gewährleistet werden kann, muss  der Abrechnungsschein des Patienten, der in der offenen Sprechstunde behandelt wurde, auch im PVS als „Offene Sprechstunde“ gekennzeichnet werden.

 

 

Neupatienten

Für einen Patienten, der im Zeitraum von neun Quartalen (betrachtet werden das aktuelle Quartal und die acht vorherigen)  nicht in der Arztpraxis behandelt oder untersucht wurde, erfolgt die Vergütung seit  dem 01. September 2019 außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.

 

Gibt es in der Arztpraxis mehrere Arztgruppen, ist auf die Arztgruppe abzustellen, maximal jedoch auf zwei Arztgruppen pro Arztpraxis. Bei einer Behandlung durch weitere Arztgruppen einer Arztpraxis im Zeitraum von 2 Jahren gilt der Patient für diese Arztgruppen nicht als Neupatient.

 

Anästhesisten, Humangenetiker, Labormediziner, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen, Nuklearmediziner, Pathologen und Radiologen sind von dieser Regelung ausgenommen.

 

Eine bisherige Behandlung im Rahmen eines Selektivvertrages führt nicht zu einer Einstufung als Neupatient. Ein Wechsel der Krankenkasse durch den Versicherten führt nicht dazu, dass er allein aufgrund dieses Wechsels als Neupatient einzustufen ist.

 

Es erfolgt keine Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, wenn es sich um eine Behandlung in einer Praxis innerhalb der ersten zwei Jahre nach Gründung („Neupraxis“) handelt oder ein Gesellschafterwechsel in einer Arztpraxis vorgenommen wurde.

 

Damit die Leistungen extrabudgetär vergütet werden können, muss der Abrechnungsschein in der Arztsoftware mit „Neupatient“ gekennzeichnet werden.

 

Bereinigung der neuen Leistungen

Ebenfalls wurden die Details für die Bereinigung der neuen Leistungen abschließend festgelegt, denn die extrabudgetäre Vergütung der Untersuchungen und Behandlungen (nicht der Zuschläge) geht mit einer gleichzeitigen Kürzung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) einher.

 

Die MGV wird einmalig um die extrabudgetären Fälle verringert, die in der Anfangszeit in einem definierten Zeitraum von jeweils vier Quartalen durchgeführt werden (zu den Preisen entsprechend der Auszahlungsquote). Die Bereinigung beginnt unmittelbar mit dem Inkrafttreten der jeweiligen TSVG-Konstellation bis zum Tag vor dem jeweiligen Inkrafttreten im Folgejahr. Die Zählung für die Bereinigung beginnt mit erstmaliger Dokumentation und Abrechnung einer möglichen TSVG-Konstellation in der Praxis.

 

Der Bereinigungszeitraum für die jeweilige TSVG-Konstellation:

  • TSS-Terminfälle: 11.05.2019 - 10.05.2020
  • Hausarzt-Vermittlungsfall: 11.05.2019 - 10.05.2020
  • Neupatienten und offene Sprechstunde: 01.09.2019 - 31.08.2020
  • TSS-Akutfälle: voraussichtlich vom 01.01.2020 - 31.12.2020

 

 

Ansprechpartner

Abrechnungsberatung
0331 982298 03