Details zur Umsetzung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG)

TSVG Konstellationen:

• HA - Vermittlungsfall
• TSS – Akutfall
• TSS - Terminfall
• Offene Sprechstunde
• Neupatient

Im Rahmen des TSVG wurde ein neuer Terminus – der Arztgruppenfall – definiert.
In allen TSVG-Konstellationen werden alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse erbracht worden sind, extrabudgetär vergütet.

 

 

HA-Vermittlungsfall

Es ist zum 01. September 2019 ein Zuschlag zu den Versichertenpauschalen nach den Gebührenordnungspositionen 03000 und 04000 für die Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem Facharzt bzw. Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung (Voraussetzung zur Berechnung von Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 4.4 oder 4.5 EBM) aufgenommen worden. Er ist mit 93 Punkten bewertet (10,22 €).

 

Zuschlag zu den Versichertenpauschalen:

GOP	Bezeichnung
Hausärzte
03008	Zuschlag Terminvermittlung zum Facharzt
Kinderärzte
04008	Zuschlag Terminvermittlung zum Facharzt

 

Voraussetzung für die Berechnungsfähigkeit ist die aktive Vermittlung des Termins durch den Hausarzt. Die BSNR der Praxis, an die der Patient vermittelt wurde, ist durch den Arzt bei der Abrechnung des Zuschlags anzugeben und dem Patienten für den vermittelten Termin beim Facharzt eine Überweisung auszustellen.

• Der Zuschlag ist nur berechnungsfähig, sofern der Termin beim Facharzt innerhalb von vier Kalendertagen nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt liegt, unabhängig davon, ob der vereinbarte Termin vom Patienten wahrgenommen wird.
• Der Zuschlag ist mehrfach berechnungsfähig, wenn der Patient in demselben Quartal durch denselben Arzt zu unterschiedlichen Arztgruppen vermittelt wird.
• Der Zuschlag ist nicht berechnungsfähig, wenn der vermittelte Patient bei dem gleichen Facharzt im laufenden Quartal bereits behandelt wurde.

Der annehmende Facharzt legt den Patienten in der Arzt-Software mittels des übersandten Überweisungsscheins an, mit Angabe der LANR und BSNR des überweisenden Hausarztes. Der Behandlungsfall bzw. Abrechnungsschein wird in der Software als „Hausarztvermittlungsfall“ gekennzeichnet.

 

TSS-Akutfall

Patientinnen und Patienten, die wegen akuter Beschwerden die 116117 wählen, werden mittels einem standardisiertem Ersteinschätzungsverfahren in die richtige Versorgungsebene geführt. Neben dem Bereitschaftsdienst oder der Notaufnahme kann das auch eine Arztpraxis sein.

Die Behandlung des Patient muss innerhalb von 24h erfolgen. Der Abrechnungsschein wird als TSS-Akutfall gekennzeichnet. Für die Abrechnung des Zuschlags wird die entsprechende GOP abgerechnet und mit einem A gekennzeichnet. Das Praxisverwaltungssystem ersetzt die angegebene GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifische GOP für den Zuschlag zu der Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale.

 

TSS-Terminfall

Es wurde in die arztgruppenspezifischen Kapitel 3 bis 27 (mit Ausnahme von Kapitel 12 und 19) und den Abschnitt 30.7 des EBM jeweils eine Gebührenordnungsposition (GOP) als Zuschlag  aufgenommen, mit der die zusätzliche Vergütung gestaffelt nach dem Tag der Behandlung abgebildet wird. Zu jedem Zuschlag gibt es drei mögliche Kennzeichnungen (B bis D), die die entsprechende Höhe der Zuschläge abbilden und vom Arzt zusammen mit der jeweiligen neuen GOP anzugeben sind.

 

Kennzeichnung der Staffelung:

Kenzeichnung	Anzahl der Tage ab Terminvermittlung bis zum Tag der Behandlung	Zuschlag der jeweiligen altersklassenspezifischenVersicherten-, Grund- bzw. Konsiliarpauschale
A	TSS-Akutfall innerhalb 24 Stunden	50%
B	TSS-Terminfall 1. bis 8. Tag	50%
C	TSS-Terminfall 9. bis 14. Tag	30%
D	TSS-Terminfall 15. bis 35. Tag	20%

 

Die Untersuchung und Behandlung von Patientinnen und Patienten, die über die Terminservicestelle in die Praxis kommen, wird extrabudgetär und damit in voller Höhe – für das gesamte Quartal vergütet.

 

Gebührenordnungspositionen für TSS-Terminfälle:

Hausärztlicher Versorgungsbereich
GOP		Bezeichnung
Hausarzt 03010	03011	Zuschlag TSS- Terminvermittlung bis zum vollendeten 4. Lebensjahr
	03012	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab Beginn des 5. bis zum  vollendeten 18. Lebensjahr
	03013	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab Beginn des 19. bis zum  vollendeten 54. Lebensjahr
	03014	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab Beginn des 55. bis zum  vollendeten 75. Lebensjahr
	03015	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab Beginn des 76. Lebensjahr
Kinderarzt 04010	04011	Zuschlag TSS- Terminvermittlung bis zum vollendeten 4. Lebensjahr
	04012	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab Beginn des 5. bis zum  vollendeten 18. Lebensjahr
	04013	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab Beginn des 19. bis zum  vollendeten 54. Lebensjahr
	04014	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab Beginn des 55. bis zum  vollendeten 75. Lebensjahr
	04015	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab Beginn des 76. Lebensjahr
Fachärztlicher Versorgungsbereich
GOP		Bezeichnung
Anästhäsiologie 05228	05910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	05911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	05912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Augenheilkunde 06228	06910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	06911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	06912	Zuschlag TSS-Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Chirurgie 07228	07910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	07911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	07912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Gynäkologie 08228	08910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	08911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	08912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
HNO 09228	09910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	09911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	09912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Dermatologie 10228	10910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	10911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	10912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Humangenetik 11228	11910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	11911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	11912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Innere Medizin o. SP 13228	13910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjah
	13911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	13912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Innere Med. Angiologie 13298	13920	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	13921	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	13922	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Innere Med. Endokrinologie 13348	13930	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	13931	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	13932	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Innere Med. Gastroenterologie 13398	13940	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	13941	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	13942	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Innere Med. Hämatologie/Onkologie 13498	13950	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	13951	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	13952	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Innere Med. Kardiologie 13548	13960	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	113961	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	113962	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Innere Med. Nephrologie 13598	13970	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	13971	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	13972	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Innere Med. Pneumologie 13648	13980	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	13981	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	13982	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Innere Med. Rheumatologie 13698	13990	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	13991	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	13992	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Kinder-und Jugendpsychiatrie u. Psychotherapie 14218	14910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	14911	Zuschlag TSS- Terminvermittlung 6. bis 21. Lebensjahr
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 15228	15910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	15911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	15912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Neurologie 16228	16910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	16911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	16912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Nuklearmedizin 17228	-	Zuschlag TSS- Terminvermittlung
Orthopädie 18228	18910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	18911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	18912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen 20228	20910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	20911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	20912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Psychiatrie und Psychotherapie 21236	21910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	21911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	21912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Nervenheilkunde und Neurologie/Psychiatrie 21237	21920	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	21921	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	21922	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Psychosomatische Medizin und Psychoth. 22228	22910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	22911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	22912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Ärztliche und Psych. Psychotherapie 23228	23910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	23911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	23912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie 23229	-	Zuschlag TSS- Terminvermittlung
Radiologie 24228	24910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	24911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	24912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Strahlentherapie 25228   25229   25230		Zuschlag TSS- Terminvermittlung bei gutartiger Erkrankung
		Zuschlag TSS- Terminvermittlung bei bösartiger Erkrankung
		Zuschlag TSS- Terminvermittlung nach strahlentherapeutischer Behandlung
Urologie 26228	26910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	26911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	26912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Physikalische und Rehabilitative Med. 27228	27910	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall bis 5. Lebensjahr
	27911	Zuschlag TSS- Vermittlungsfall 6.-59. Lebensjahr
	27912	Zuschlag TSS- Terminvermittlung ab 60. Lebensjahr
Schmerztherapie 30705	-	Zuschlag TSS- Vermittlung

 

Die neuen GOP sind im EBM nicht mit Euro-Beträgen oder Punkten bewertet, da der Zuschlag auf die Höhe der jeweiligen altersklassenspezifischen Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschale erfolgt. Hierzu wurden je Kapitel drei weitere zusätzliche GOP als kodierte Zusatznummern aufgenommen, die die altersklassenspezifische Bewertung abbilden. Sie sind jedoch nicht im EBM sichtbar, da der Arzt sie nicht aktiv abrechnen muss – dies erfolgt automatisch durch das PVS.

 

TSS - Termin zur U-Untersuchung

Kinder- und Jugendärzte, Hausärzte, Gynäkologen, Orthopäden, Hals-Nasen-Ohren Ärzte sowie Phoniater die am Behandlungstag des Patienten ausschließlich eine U-Untersuchung abrechnen, bekommen die Zusatzpauschale Gebührenordnungsposition (GOP) 01710, anstelle der zeitgestaffelten Zuschläge zur Versicherten- bzw. Grundpauschale. Die Höhe der Bewertung ist wie bei den TSS-Zuschlägen, abhängig von der Wartezeit des Patienten auf den Termin. Der Tag der ersten Kontaktaufnahme des Patienten bei der TSS ist auch hier der erste Zähltag.

Die GOP 01710 als Zuschlag zur U-Untersuchung bei der Terminvermittlung über die TSS, darf nur abgerechnet werden, wenn der Patient im laufenden Quartal noch nicht in der Praxis vorstellig war und keine Versicherten- oder Grundpauschale, auf Grund einer kurativen Behandlung,  am selben Behandlungstag zum Ansatz gebracht wurde. Die GOP kann nicht abgerechnet werden, wenn Termine für Laboruntersuchungen oder die J1 vermittelt wurden.

 

Zuschlag zur U-Untersuchung:

GOP	Bezeichnung
01710	Zuschlag zur U-Untersuchung bei der Terminvermittlung durch die TSS

 

Hinweis:

Der Tag der Kontaktaufnahme des Versicherten mit der Terminservicestelle gilt als erster Zähltag für die Berechnung des gestaffelten prozentualen Zuschlags. Damit die Zuschläge in der Arztpraxis korrekt abgerechnet werden können, teilen die Terminservicestellen den Tag mit, an dem sich der Patient an die TSS gewandt hat.

 

 

Offene Sprechstunden

Folgende Arztgruppen sind seit  dem 01. September 2019 zur Durchführung offener Sprechstunden verpflichtet:

 

Augenheilkunde	Chirurgie
Gynäkologie	Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Dermatologie	Kinder- und Jugend-Psychiatrie
Neurologie und Nervenheilkunde	Orthopädie
Psychiatrie	Urologie

 

Bei einem vollen Versorgungsauftrag müssen fünf offene Sprechstunden pro Woche angeboten werden. Die Stundenanzahl richtet sich nach dem Tätigkeitsumfang:

 

Voller Versorgungsauftrag:                       5 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,75:                  3,75 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,5:                    2,5 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,25:                  1,25 Stunden

 

Die extrabudgetäre Vergütung erfolgt für maximal fünf offene Sprechstunden in der Woche. Daher gilt eine Obergrenze von höchstens 17,5 % der Arztgruppenfälle einer Arztpraxis im Abrechnungsquartal.

 

Die offenen Sprechstunden müssen veröffentlicht werden, so dass die Patientinnen und Patienten jederzeit Kenntnis darüber haben.

 

Hinweis:

Wie die offenen Sprechstunden auf die Arbeitswoche verteilt werden, ist den Praxen freigestellt. Es wurden vom Gesetzgeber keine Vorgaben gemacht, ob jeden Tag oder einmal die Woche für mehrere Stunden eine offene Sprechstunde in der Praxis angeboten wird. Auch gibt es keine Vorgaben, wie Praxen diesen Eingriff in ihr Terminmanagement kurzfristig umsetzen sollen.

 

Damit eine korrekte Zuordnung und Honorierung durch die KV gewährleistet werden kann, muss  der Abrechnungsschein des Patienten, der in der offenen Sprechstunde behandelt wurde, im PVS als „Offene Sprechstunde“ gekennzeichnet werden.

 

 

Neupatienten

Für einen Patienten, der im Zeitraum von neun Quartalen (betrachtet werden das aktuelle Quartal und die acht vorherigen)  nicht in der Arztpraxis behandelt oder untersucht wurde, erfolgt die Vergütung seit  dem 01. September 2019 extrabudgetär.

 

Gibt es in der Arztpraxis mehrere Arztgruppen, ist auf die Arztgruppe abzustellen, maximal jedoch auf zwei Arztgruppen pro Arztpraxis. Bei einer Behandlung durch weitere Arztgruppen einer Arztpraxis im Zeitraum von 2 Jahren gilt der Patient für diese Arztgruppen nicht als Neupatient.

 

Anästhesisten, Humangenetiker, Labormediziner, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen, Nuklearmediziner, Pathologen und Radiologen sind von dieser Regelung ausgenommen.

 

Eine bisherige Behandlung im Rahmen eines Selektivvertrages führt nicht zu einer Einstufung als Neupatient. Ein Wechsel der Krankenkasse durch den Versicherten führt nicht dazu, dass er allein aufgrund dieses Wechsels als Neupatient einzustufen ist.

 

Es erfolgt keine extrabudgetäre Vergütung, wenn es sich um eine Behandlung in einer Praxis innerhalb der ersten zwei Jahre nach Gründung („Neupraxis“) handelt oder ein Gesellschafterwechsel in einer Arztpraxis vorgenommen wurde.

 

Damit die Leistungen extrabudgetär vergütet werden können, muss der Abrechnungsschein in der Arztsoftware mit „Neupatient“ gekennzeichnet werden.

 

 

TSS-Zuschläge auch für ermächtigte Ärzte

Für ermächtige Ärzte, Institute beziehungsweise Krankenhäuser, die ausgewählte Leistungen ambulant durchführen dürfen („Teil-Ermächtigte“) wurden die GOP 01322 als Zuschlag zur GOP 01320 und die GOP 01323 als Zuschlag zur GOP 01321 neu im EBM aufgenommen. Die GOP sind für Patienten, die über die TSS vermittelt werden, einmal im Arztgruppenfall berechnungsfähig. Die Höhe der Bewertung der Zuschläge ist analog zu den anderen TSS-Zuschlägen und gestaffelt nach Länge der Wartezeit.

 

Ärzte mit einem vollen Ermächtigungsumfang dürfen nach wie vor anstelle der neuen GOP 01322 und 01323, die zeitgestaffelten Zuschläge zur Versicherten- Grund- oder Konsiliarpauschale für Patienten abrechnen, die über die TSS vermittelt werden.

 

 

Bereinigung der neuen Leistungen

Ebenfalls wurden die Details für die Bereinigung der neuen Leistungen abschließend festgelegt, denn die extrabudgetäre Vergütung der Untersuchungen und Behandlungen (nicht der Zuschläge) geht mit einer gleichzeitigen Kürzung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) einher.

 

Die MGV wird einmalig um die extrabudgetären Fälle verringert, die in der Anfangszeit in einem definierten Zeitraum von jeweils vier Quartalen durchgeführt werden (zu den Preisen entsprechend der Auszahlungsquote). Die Bereinigung beginnt unmittelbar mit dem Inkrafttreten der jeweiligen TSVG-Konstellation bis zum Tag vor dem jeweiligen Inkrafttreten im Folgejahr. Die Zählung für die Bereinigung beginnt mit erstmaliger Dokumentation und Abrechnung einer möglichen TSVG-Konstellation in der Praxis.

         

Der Bereinigungszeitraum für die jeweilige TSVG-Konstellation:

• TSS-Terminfälle 11.05.2019 - 10.05.2020
• Hausarzt-Vermittlungdfall11.05.2019 – 10.05.2020
• Neupatienten und offene Sprechstunde 01.09.2019 – 31.08.2020
• TSS-Akutfälle  – voraussichtlich vom 01.01.2020 -31.12.2020