Details zur Umsetzung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG)

TSVG Konstellationen:

• HA - Vermittlungsfall
• TSS – Akutfall
• TSS - Terminfall
• Offene Sprechstunde
• Neupatient

Im Rahmen des TSVG wurde ein neuer Terminus – der Arztgruppenfall – definiert.
In allen TSVG-Konstellationen werden alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse erbracht worden sind, extrabudgetär vergütet.

HA-Vermittlungsfall

Es ist zum 01. September 2019 ein Zuschlag zu den Versichertenpauschalen nach den Gebührenordnungspositionen 03000 und 04000 für die Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem Facharzt bzw. Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung (Voraussetzung zur Berechnung von Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 4.4 oder 4.5 EBM) aufgenommen worden. Er ist mit 93 Punkten bewertet (10,22 €).

Zuschlag zu den Versichertenpauschalen:

Voraussetzung für die Berechnungsfähigkeit ist die aktive Vermittlung des Termins durch den Hausarzt. Die BSNR der Praxis, an die der Patient vermittelt wurde, ist durch den Arzt bei der Abrechnung des Zuschlags anzugeben und dem Patienten für den vermittelten Termin beim Facharzt eine Überweisung auszustellen.

• Der Zuschlag ist nur berechnungsfähig, sofern der Termin beim Facharzt innerhalb von vier Kalendertagen nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt liegt, unabhängig davon, ob der vereinbarte Termin vom Patienten wahrgenommen wird.
• Der Zuschlag ist mehrfach berechnungsfähig, wenn der Patient in demselben Quartal durch denselben Arzt zu unterschiedlichen Arztgruppen vermittelt wird.
• Der Zuschlag ist nicht berechnungsfähig, wenn der vermittelte Patient bei dem gleichen Facharzt im laufenden Quartal bereits behandelt wurde.

Der annehmende Facharzt legt den Patienten in der Arzt-Software mittels des übersandten Überweisungsscheins an, mit Angabe der LANR und BSNR des überweisenden Hausarztes. Der Behandlungsfall bzw. Abrechnungsschein wird in der Software als „Hausarztvermittlungsfall“ gekennzeichnet.

TSS-Akutfall

Patientinnen und Patienten, die wegen akuter Beschwerden die 116117 wählen, werden mittels einem standardisiertem Ersteinschätzungsverfahren in die richtige Versorgungsebene geführt. Neben dem Bereitschaftsdienst oder der Notaufnahme kann das auch eine Arztpraxis sein.

Die Behandlung des Patient muss innerhalb von 24h erfolgen. Der Abrechnungsschein wird als TSS-Akutfall gekennzeichnet. Für die Abrechnung des Zuschlags wird die entsprechende GOP abgerechnet und mit einem A gekennzeichnet. Das Praxisverwaltungssystem ersetzt die angegebene GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifische GOP für den Zuschlag zu der Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale.

TSS-Terminfall

Es wurde in die arztgruppenspezifischen Kapitel 3 bis 27 (mit Ausnahme von Kapitel 12 und 19) und den Abschnitt 30.7 des EBM jeweils eine Gebührenordnungsposition (GOP) als Zuschlag  aufgenommen, mit der die zusätzliche Vergütung gestaffelt nach dem Tag der Behandlung abgebildet wird. Zu jedem Zuschlag gibt es drei mögliche Kennzeichnungen (B bis D), die die entsprechende Höhe der Zuschläge abbilden und vom Arzt zusammen mit der jeweiligen neuen GOP anzugeben sind.

Kennzeichnung der Staffelung:

Die Untersuchung und Behandlung von Patientinnen und Patienten, die über die Terminservicestelle in die Praxis kommen, wird extrabudgetär und damit in voller Höhe – für das gesamte Quartal vergütet.

Gebührenordnungspositionen für TSS-Terminfälle:

Die neuen GOP sind im EBM nicht mit Euro-Beträgen oder Punkten bewertet, da der Zuschlag auf die Höhe der jeweiligen altersklassenspezifischen Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschale erfolgt. Hierzu wurden je Kapitel drei weitere zusätzliche GOP als kodierte Zusatznummern aufgenommen, die die altersklassenspezifische Bewertung abbilden. Sie sind jedoch nicht im EBM sichtbar, da der Arzt sie nicht aktiv abrechnen muss – dies erfolgt automatisch durch das PVS.

TSS - Termin zur U-Untersuchung

Kinder- und Jugendärzte, Hausärzte, Gynäkologen, Orthopäden, Hals-Nasen-Ohren Ärzte sowie Phoniater die am Behandlungstag des Patienten ausschließlich eine U-Untersuchung abrechnen, bekommen die Zusatzpauschale Gebührenordnungsposition (GOP) 01710, anstelle der zeitgestaffelten Zuschläge zur Versicherten- bzw. Grundpauschale. Die Höhe der Bewertung ist wie bei den TSS-Zuschlägen, abhängig von der Wartezeit des Patienten auf den Termin. Der Tag der ersten Kontaktaufnahme des Patienten bei der TSS ist auch hier der erste Zähltag.

Die GOP 01710 als Zuschlag zur U-Untersuchung bei der Terminvermittlung über die TSS, darf nur abgerechnet werden, wenn der Patient im laufenden Quartal noch nicht in der Praxis vorstellig war und keine Versicherten- oder Grundpauschale, auf Grund einer kurativen Behandlung,  am selben Behandlungstag zum Ansatz gebracht wurde. Die GOP kann nicht abgerechnet werden, wenn Termine für Laboruntersuchungen oder die J1 vermittelt wurden.

Zuschlag zur U-Untersuchung:

Hinweis:

Der Tag der Kontaktaufnahme des Versicherten mit der Terminservicestelle gilt als erster Zähltag für die Berechnung des gestaffelten prozentualen Zuschlags. Damit die Zuschläge in der Arztpraxis korrekt abgerechnet werden können, teilen die Terminservicestellen den Tag mit, an dem sich der Patient an die TSS gewandt hat.

Offene Sprechstunden

Folgende Arztgruppen sind seit  dem 01. September 2019 zur Durchführung offener Sprechstunden verpflichtet:

Bei einem vollen Versorgungsauftrag müssen fünf offene Sprechstunden pro Woche angeboten werden. Die Stundenanzahl richtet sich nach dem Tätigkeitsumfang:

Voller Versorgungsauftrag:                       5 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,75:                  3,75 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,5:                    2,5 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,25:                  1,25 Stunden

Die extrabudgetäre Vergütung erfolgt für maximal fünf offene Sprechstunden in der Woche. Daher gilt eine Obergrenze von höchstens 17,5 % der Arztgruppenfälle einer Arztpraxis im Abrechnungsquartal.

Die offenen Sprechstunden müssen veröffentlicht werden, so dass die Patientinnen und Patienten jederzeit Kenntnis darüber haben.

Hinweis:

Wie die offenen Sprechstunden auf die Arbeitswoche verteilt werden, ist den Praxen freigestellt. Es wurden vom Gesetzgeber keine Vorgaben gemacht, ob jeden Tag oder einmal die Woche für mehrere Stunden eine offene Sprechstunde in der Praxis angeboten wird. Auch gibt es keine Vorgaben, wie Praxen diesen Eingriff in ihr Terminmanagement kurzfristig umsetzen sollen.

Damit eine korrekte Zuordnung und Honorierung durch die KV gewährleistet werden kann, muss  der Abrechnungsschein des Patienten, der in der offenen Sprechstunde behandelt wurde, im PVS als „Offene Sprechstunde“ gekennzeichnet werden.

Neupatienten

Für einen Patienten, der im Zeitraum von neun Quartalen (betrachtet werden das aktuelle Quartal und die acht vorherigen)  nicht in der Arztpraxis behandelt oder untersucht wurde, erfolgt die Vergütung seit  dem 01. September 2019 extrabudgetär.

Gibt es in der Arztpraxis mehrere Arztgruppen, ist auf die Arztgruppe abzustellen, maximal jedoch auf zwei Arztgruppen pro Arztpraxis. Bei einer Behandlung durch weitere Arztgruppen einer Arztpraxis im Zeitraum von 2 Jahren gilt der Patient für diese Arztgruppen nicht als Neupatient.

Anästhesisten, Humangenetiker, Labormediziner, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen, Nuklearmediziner, Pathologen und Radiologen sind von dieser Regelung ausgenommen.

Eine bisherige Behandlung im Rahmen eines Selektivvertrages führt nicht zu einer Einstufung als Neupatient. Ein Wechsel der Krankenkasse durch den Versicherten führt nicht dazu, dass er allein aufgrund dieses Wechsels als Neupatient einzustufen ist.

Es erfolgt keine extrabudgetäre Vergütung, wenn es sich um eine Behandlung in einer Praxis innerhalb der ersten zwei Jahre nach Gründung („Neupraxis“) handelt oder ein Gesellschafterwechsel in einer Arztpraxis vorgenommen wurde.

Damit die Leistungen extrabudgetär vergütet werden können, muss der Abrechnungsschein in der Arztsoftware mit „Neupatient“ gekennzeichnet werden.

TSS-Zuschläge auch für ermächtigte Ärzte

Für ermächtige Ärzte, Institute beziehungsweise Krankenhäuser, die ausgewählte Leistungen ambulant durchführen dürfen („Teil-Ermächtigte“) wurden die GOP 01322 als Zuschlag zur GOP 01320 und die GOP 01323 als Zuschlag zur GOP 01321 neu im EBM aufgenommen. Die GOP sind für Patienten, die über die TSS vermittelt werden, einmal im Arztgruppenfall berechnungsfähig. Die Höhe der Bewertung der Zuschläge ist analog zu den anderen TSS-Zuschlägen und gestaffelt nach Länge der Wartezeit.

Ärzte mit einem vollen Ermächtigungsumfang dürfen nach wie vor anstelle der neuen GOP 01322 und 01323, die zeitgestaffelten Zuschläge zur Versicherten- Grund- oder Konsiliarpauschale für Patienten abrechnen, die über die TSS vermittelt werden.

Bereinigung der neuen Leistungen

Ebenfalls wurden die Details für die Bereinigung der neuen Leistungen abschließend festgelegt, denn die extrabudgetäre Vergütung der Untersuchungen und Behandlungen (nicht der Zuschläge) geht mit einer gleichzeitigen Kürzung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) einher.

Die MGV wird einmalig um die extrabudgetären Fälle verringert, die in der Anfangszeit in einem definierten Zeitraum von jeweils vier Quartalen durchgeführt werden (zu den Preisen entsprechend der Auszahlungsquote). Die Bereinigung beginnt unmittelbar mit dem Inkrafttreten der jeweiligen TSVG-Konstellation bis zum Tag vor dem jeweiligen Inkrafttreten im Folgejahr. Die Zählung für die Bereinigung beginnt mit erstmaliger Dokumentation und Abrechnung einer möglichen TSVG-Konstellation in der Praxis.

Der Bereinigungszeitraum für die jeweilige TSVG-Konstellation:

• TSS-Terminfälle 11.05.2019 - 10.05.2020
• Hausarzt-Vermittlungdfall11.05.2019 – 10.05.2020
• Neupatienten und offene Sprechstunde 01.09.2019 – 31.08.2020
• TSS-Akutfälle  – voraussichtlich vom 01.01.2020 -31.12.2020