Arztfall oder Behandlungsfall?

Abgrenzung

Im Zusammenhang mit den arztbezogenen Regelleistungsvolumen ab dem Jahr 2009 entsteht oft die Frage, welche Abrechnungsfälle zur Berechnung herangezogen werden.

Hier ist der Begriff des Behandlungsfalles vom Begriff des Arztfalles zu trennen. Für die Bestimmung der Regelleistungsvolumen im Jahr 2009 werden im Wesentlichen die kurativ-ambulanten Arztfälle herangezogen.

Der Arztfall nach VÄndG ist im § 21 BMV-Ä und im § 25 EKV wie folgt definiert.

"Alle Leistungen bei einem Versicherten, welche durch denselben Arzt unabhängig vom vertragsarztrechtlichen Status in der vertragsärztlichen Versorgung in demselben Kalendervierteljahr und unabhängig von der Betriebsstätte/Nebenbetriebsstätte zu Lasten derselben Krankenkasse erbracht werden."

Im Gegensatz dazu bezieht sich der Behandlungsfall eines Patienten (§ 21 BMV-Ä und im § 25 EKV) auf die gesamte Arztpraxis.

Ausgenommen von der Fallzählung für die Regelleistungsvolumen sind Abrechnungsfälle im ärztlichen Bereitschaftsdienst und Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen und Fälle, in denen ausschließlich Leistungen und Kostenerstattungen, die nicht dem Regelleistungsvolumen unterliegen, abgerechnet werden.

Auch die alleinige Abrechnung des Verwaltungskomplexes GOP 01430 löst beispielsweise einen kurativ-ambulanten Arzt- und Behandlungsfall aus.

18.12.2008