Betreuung von Pflegeheimen – eine Übersicht zum Leistungsspektrum

Die Betreuung von Patienten in Pflegeheimen wird durch Vertragsärzte unterschiedlicher Fachrichtungen gewährleistet.

 

Folgende Leistungsgebiete können für die Pflegeheimbetreuung von Relevanz sein:

 

Inhaltsübersicht

1.

Abrechnung von Einzelleistungen

2.

Abrechnung von Besuchsleistungen

3.

Wegepauschalen für Besuchsleistungen

4.

Kooperations- und Koordinierungsleistungen in Pflegheimen (Kapitel 37.2 EBM)

5.

Hausärztliche palliativmedizinische Versorgung (Kapitel 3.2.5 und 4.2.5 EBM)

6.

Besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung  (Kapitel 37.3 EBM)

7.

Sonderregelungen und Abrechnungsmodalitäten im Zuge der Corona-Pandemie

 

1. Abrechnung von Einzelleistungen

Findet der erste persönliche Arzt-Patienten-Kontakt im Zusammenhang mit der Erkrankung eines Patienten innerhalb der Besuchstätigkeit statt, ist die entsprechende Versicherten- oder Grundpauschale des jeweiligen Fachgruppenkapitels nach EBM berechnungsfähig.

 

Neben den genannten Leistungen können weitere Gebührenordnungspositionen (GOP) bzw. Symbolnummern (SNR) entsprechend der Behandlung des Patienten aus dem jeweiligen Fachkapitel nach medizinischer Notwendigkeit berechnungsfähig sein.

 

2. Abrechnung von Besuchsleistungen

Für die Besuchstätigkeit im Pflegeheim sind folgende GOP im EBM festgelegt:

 

GOP

Leistungsbeschreibung des EBM

01410

Besuch eines Kranken, wegen der Erkrankung ausgeführt;

Bei Heimbesuchen: Kennzeichnung in der Praxisverwaltungssoftware mit „H“ (01410H)

01411

 

Dringender Besuch wegen der Erkrankung, unverzüglich nach Bestellung ausgeführt (zwischen 19:00 und 22:00 Uhr, oder an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 07:00 und 19:00 Uhr)

01412

 

Dringender Besuch wegen der Erkrankung, unverzüglich nach Bestellung ausgeführt (zwischen 22:00 und 07:00 Uhr, oder an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 19:00 und 07:00 Uhr) oder bei Unterbrechung der Sprechstundentätigkeit mit Verlassen der Praxisräume

01413

 

Besuch eines weiteren Kranken (Mitbesuch) in derselben sozialen Gemeinschaft (z. B. Familie) und/oder in beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen bzw. Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal

Bei Heimbesuchen: Kennzeichnung in der Praxisverwaltungssoftware mit „H“ (01413H)

01415

Dringender Besuch eines Patienten in beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen bzw. Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal wegen der Erkrankung, noch am Tag der Bestellung ausgeführt

 

Die vollständigen Leistungsbeschreibungen sowie Abrechnungsbestimmungen entnehmen Sie bitte dem EBM.

 

3. Wegepauschalen für Besuchsleistungen

Für alle im Punkt 1. genannten Besuchsleistungen, mit Ausnahme des Mitbesuches nach der GOP 01413, können folgende SNR zum Ansatz gebracht werden:

 

SNR

Entfernung

07:00 Uhr bis 19:00 Uhr

97234

Bis 2 km

97235

mehr als 2 km bis 5 km

97236

mehr als 5 km bis 10 km

19.00 Uhr bis 7.00 Uhr bzw. an Samstagen, Sonntagen und Feiertagen 

97237

bis 2 km

97238

mehr als 2 km bis 5 km

97239

mehr als 5 km bis 10 km

 

Sofern die Entfernung einen Radius von 10 km übersteigt, ist hinter der SNR 97236 (Tag) oder 97239 (Nacht) die einfache Entfernung in Kilometern (ganzzahlig) anzugeben:

  • im Praxisverwaltungssystem im Feld „Doppelkilometer“ DKM (Feldkennung 5008)
  • auf Papierbelegen in runden Klammern (DKMnnn)

4. Kooperations- und Koordinierungsleistungen in Pflegheimen (Kapitel 37.2 EBM)

Ziel: Betreuung der Patienten in Pflegeheimen durch eine verbesserte Kooperation der betreuenden Ärzte und Pflegekräfte zu optimieren und den erhöhten Aufwand der Ärzte zu honorieren.

 

Haus- und Fachärzte benötigen für die Berechnung der GOP des Kapitels 37.2 eine Genehmigung der KVBB. Voraussetzung für die Abrechnungsgenehmigung ist die formlose Antragstellung bei der KVBB. Mit dem jeweiligen Pflegeheim muss ein spezieller Kooperationsvertrag (gemäß den Anforderungen nach Anlage 27 Bundesmantelvertrag-Ärzte) abgeschlossen sein. Dieser Kooperationsvertrag muss der KVBB eingereicht werden.

 

GOP

Leistungsbeschreibung des EBM

37100

Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale für die Betreuung eines Patienten im Pflegeheim für den kooperierenden Vertragsarzt (z. B. bei Behandlung in der Arztpraxis), einmal im BHF

37102

Zuschlag zu den GOP 01410 (Besuch) oder GOP 01413 (Mitbesuch) für die Betreuung eines Patienten im Pflegeheim für den kooperierenden Vertragsarzt, einmal im BHF

37105

Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale für den koordinierenden Vertragsarzt,  einmal im BHF

37113

Zuschlag zu der GOP 01413 (Mitbesuch)

37120

Fallkonferenz (Patientenorientierte Fallbesprechung mit der Pflegeeinrichtung unter Beteiligung der notwendigen ärztlichen Fachdisziplinen und/oder weiterer komplementärer Berufe sowie mit Pflegekräften des Pflegeheimes, höchstens 3x im KHF)

 

Die vollständigen Leistungsbeschreibungen sowie Abrechnungsbestimmungen entnehmen Sie bitte dem EBM.

 

5. Hausärztliche palliativmedizinische Versorgung
(Kapitel 3.2.5 und 4.2.5 EBM)

Die Gebührenordnungspositionen (GOP) 03370 bis 03373 bzw. 04370 bis 04373 sind für die Behandlung von schwerstkranken und sterbenden Patienten in jedem Alter berechnungsfähig, die an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass dadurch die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist.

 

Für die Berechnung dieser Leistungen ist keine gesonderte Genehmigung der KVBB erforderlich.

 

GOP

Leistungsbeschreibung des EBM

GOP, die von Hausärzten berechnet werden können

03370

Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan

03371

Zuschlag zur Versichertenpauschale für die palliativmedizinische Betreuung des Patienten in der Arztpraxis

03372

Zuschlag zu den GOP 01410 (Besuch) oder 01413 (Mitbesuch) für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit

03373

Zuschlag zu den GOP 01411, 01412 oder 01415 (dringender Besuch) für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit

GOP, die von Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin berechnet werden können

04370

Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan

04371

Zuschlag zur Versichertenpauschale für die palliativmedizinische Betreuung des Patienten in der Arztpraxis

04372

Zuschlag zu den GOP 01410 (Besuch) oder 01413 (Mitbesuch) für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit

04373

Zuschlag zu den GOP 01411, 01412 oder 01415 (dringender Besuch) für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit

 

Hinweis: Die voran genannten GOP sind nicht berechnungsfähig, wenn der Patient sich bereits in einer Vollversorgung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung  (SAPV) befindet.

 

6. Besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung
(Kapitel 37.3 EBM)

Haus- und Fachärzte benötigen für die Berechnung der GOP des Kapitels 37.3 eine Genehmigung der KVBB. Die GOP des Abschnittes 37.3 sind nur für die Behandlung von Patienten entsprechend der Anlage 30 (Vereinbarung zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung) zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) berechnungsfähig.

 

GOP

Bezeichnung

GOP, die nur Vertragsärzte abrechnen dürfen, die eine Genehmigung der KVBB haben

37300

Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungspläne

37302

Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale für den koordinierenden Vertragsarzt

37317

Zuschlag zur GOP 37302 für die Erreichbarkeit und Besuchsbereitschaft in kritischen Phasen

37318

Telefonische Beratung von mind. 5 Min. Dauer bei Inanspruchnahme zwischen 19:00 und 7:00 Uhr und ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen und am 24.12. und 31.12.

GOP, die alle an der Versorgung eines Palliativpatienten beteiligten Vertragsärzte abrechnen dürfen

37305

Zuschlag zu den GOP 01410 (Besuch) und 01413 (Mitbesuch) für die besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung eines Patienten

37306

Zuschlag zu den GOP 01411, 01412 und 01415 (dringender Besuch) für die besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung eines Patienten

37320

Fallkonferenz (Patientenorientierte Fallbesprechung unter Beteiligung der notwendigen ärztlichen Fachdisziplinen und/oder weiterer komplementärer Berufe sowie mit Pflegekräften bzw. Angehörigen, die an der Versorgung des Patienten beteiligt sind, höchstens 5x im Krankheitsfall)

GOP, die nur konsiliarisch tätige Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin abrechnen dürfen

37314

Pauschale für die konsiliarische Erörterung und Beurteilung komplexer medizinischer Fragestellungen

 

Hinweis: Die voran genannten GOP sind nicht berechnungsfähig, wenn der Patient bereits  eine Versorgung (mit Ausnahme der Beratungsleistung) der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung  (SAPV) erhält.

 

7. Sonderregelungen und Abrechnungsmodalitäten im Zuge der Corona-Pandemie

06.01.2021