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Betreuung von Pflegeheimen – eine Übersicht zum Leistungsspektrum
Die Betreuung von Patienten in Pflegeheimen wird durch Vertragsärzte unterschiedlicher Fachrichtungen gewährleistet.
Folgende Leistungsgebiete können für die Pflegeheimbetreuung von Relevanz sein:
Inhaltsübersicht | |
1. | Abrechnung von Einzelleistungen |
2. | Abrechnung von Besuchsleistungen |
3. | Wegepauschalen für Besuchsleistungen |
4. | Kooperations- und Koordinierungsleistungen in Pflegheimen (Kapitel 37.2 EBM) |
5. | Hausärztliche palliativmedizinische Versorgung (Kapitel 3.2.5 und 4.2.5 EBM) |
6. | Besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung (Kapitel 37.3 EBM) |
7. | Sonderregelungen und Abrechnungsmodalitäten im Zuge der Corona-Pandemie |
1. Abrechnung von Einzelleistungen
Findet der erste persönliche Arzt-Patienten-Kontakt im Zusammenhang mit der Erkrankung eines Patienten innerhalb der Besuchstätigkeit statt, ist die entsprechende Versicherten- oder Grundpauschale des jeweiligen Fachgruppenkapitels nach EBM berechnungsfähig.
Neben den genannten Leistungen können weitere Gebührenordnungspositionen (GOP) bzw. Symbolnummern (SNR) entsprechend der Behandlung des Patienten aus dem jeweiligen Fachkapitel nach medizinischer Notwendigkeit berechnungsfähig sein.
2. Abrechnung von Besuchsleistungen
Für die Besuchstätigkeit im Pflegeheim sind folgende GOP im EBM festgelegt:
GOP | Leistungsbeschreibung des EBM |
01410 | Besuch eines Kranken, wegen der Erkrankung ausgeführt; Bei Heimbesuchen: Kennzeichnung in der Praxisverwaltungssoftware mit „H“ (01410H) |
01411
| Dringender Besuch wegen der Erkrankung, unverzüglich nach Bestellung ausgeführt (zwischen 19:00 und 22:00 Uhr, oder an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 07:00 und 19:00 Uhr) |
01412
| Dringender Besuch wegen der Erkrankung, unverzüglich nach Bestellung ausgeführt (zwischen 22:00 und 07:00 Uhr, oder an Samstagen, Sonntagen und gesetzlichen Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 19:00 und 07:00 Uhr) oder bei Unterbrechung der Sprechstundentätigkeit mit Verlassen der Praxisräume |
01413
| Besuch eines weiteren Kranken (Mitbesuch) in derselben sozialen Gemeinschaft (z. B. Familie) und/oder in beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen bzw. Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal Bei Heimbesuchen: Kennzeichnung in der Praxisverwaltungssoftware mit „H“ (01413H) |
01415 | Dringender Besuch eines Patienten in beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen bzw. Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal wegen der Erkrankung, noch am Tag der Bestellung ausgeführt |
Die vollständigen Leistungsbeschreibungen sowie Abrechnungsbestimmungen entnehmen Sie bitte dem EBM.
3. Wegepauschalen für Besuchsleistungen
Für alle im Punkt 1. genannten Besuchsleistungen, mit Ausnahme des Mitbesuches nach der GOP 01413, können folgende SNR zum Ansatz gebracht werden:
SNR | Entfernung |
07:00 Uhr bis 19:00 Uhr | |
97234 | Bis 2 km |
97235 | mehr als 2 km bis 5 km |
97236 | mehr als 5 km bis 10 km |
19.00 Uhr bis 7.00 Uhr bzw. an Samstagen, Sonntagen und Feiertagen | |
97237 | bis 2 km |
97238 | mehr als 2 km bis 5 km |
97239 | mehr als 5 km bis 10 km |
Sofern die Entfernung einen Radius von 10 km übersteigt, ist hinter der SNR 97236 (Tag) oder 97239 (Nacht) die einfache Entfernung in Kilometern (ganzzahlig) anzugeben:
- im Praxisverwaltungssystem im Feld „Doppelkilometer“ DKM (Feldkennung 5008)
- auf Papierbelegen in runden Klammern (DKMnnn)
4. Kooperations- und Koordinierungsleistungen in Pflegheimen (Kapitel 37.2 EBM)
Ziel: Betreuung der Patienten in Pflegeheimen durch eine verbesserte Kooperation der betreuenden Ärzte und Pflegekräfte zu optimieren und den erhöhten Aufwand der Ärzte zu honorieren.
Haus- und Fachärzte benötigen für die Berechnung der GOP des Kapitels 37.2 eine Genehmigung der KVBB. Voraussetzung für die Abrechnungsgenehmigung ist die formlose Antragstellung bei der KVBB. Mit dem jeweiligen Pflegeheim muss ein spezieller Kooperationsvertrag (gemäß den Anforderungen nach Anlage 27 Bundesmantelvertrag-Ärzte) abgeschlossen sein. Dieser Kooperationsvertrag muss der KVBB eingereicht werden.
GOP | Leistungsbeschreibung des EBM |
37100 | Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale für die Betreuung eines Patienten im Pflegeheim für den kooperierenden Vertragsarzt (z. B. bei Behandlung in der Arztpraxis), einmal im BHF |
37102 | Zuschlag zu den GOP 01410 (Besuch) oder GOP 01413 (Mitbesuch) für die Betreuung eines Patienten im Pflegeheim für den kooperierenden Vertragsarzt, einmal im BHF |
37105 | Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale für den koordinierenden Vertragsarzt, einmal im BHF |
37113 | Zuschlag zu der GOP 01413 (Mitbesuch) |
37120 | Fallkonferenz (Patientenorientierte Fallbesprechung mit der Pflegeeinrichtung unter Beteiligung der notwendigen ärztlichen Fachdisziplinen und/oder weiterer komplementärer Berufe sowie mit Pflegekräften des Pflegeheimes, höchstens 3x im KHF) |
Die vollständigen Leistungsbeschreibungen sowie Abrechnungsbestimmungen entnehmen Sie bitte dem EBM.
5. Hausärztliche palliativmedizinische Versorgung
(Kapitel 3.2.5 und 4.2.5 EBM)
Die Gebührenordnungspositionen (GOP) 03370 bis 03373 bzw. 04370 bis 04373 sind für die Behandlung von schwerstkranken und sterbenden Patienten in jedem Alter berechnungsfähig, die an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass dadurch die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist.
Für die Berechnung dieser Leistungen ist keine gesonderte Genehmigung der KVBB erforderlich.
GOP | Leistungsbeschreibung des EBM |
GOP, die von Hausärzten berechnet werden können | |
03370 | Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan |
03371 | Zuschlag zur Versichertenpauschale für die palliativmedizinische Betreuung des Patienten in der Arztpraxis |
03372 | Zuschlag zu den GOP 01410 (Besuch) oder 01413 (Mitbesuch) für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit |
03373 | Zuschlag zu den GOP 01411, 01412 oder 01415 (dringender Besuch) für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit |
GOP, die von Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin berechnet werden können | |
04370 | Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan |
04371 | Zuschlag zur Versichertenpauschale für die palliativmedizinische Betreuung des Patienten in der Arztpraxis |
04372 | Zuschlag zu den GOP 01410 (Besuch) oder 01413 (Mitbesuch) für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit |
04373 | Zuschlag zu den GOP 01411, 01412 oder 01415 (dringender Besuch) für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit |
Hinweis: Die voran genannten GOP sind nicht berechnungsfähig, wenn der Patient sich bereits in einer Vollversorgung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) befindet.
6. Besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung
(Kapitel 37.3 EBM)
Haus- und Fachärzte benötigen für die Berechnung der GOP des Kapitels 37.3 eine Genehmigung der KVBB. Die GOP des Abschnittes 37.3 sind nur für die Behandlung von Patienten entsprechend der Anlage 30 (Vereinbarung zur besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung) zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) berechnungsfähig.
GOP | Bezeichnung |
GOP, die nur Vertragsärzte abrechnen dürfen, die eine Genehmigung der KVBB haben | |
37300 | Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungspläne |
37302 | Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale für den koordinierenden Vertragsarzt |
37317 | Zuschlag zur GOP 37302 für die Erreichbarkeit und Besuchsbereitschaft in kritischen Phasen |
37318 | Telefonische Beratung von mind. 5 Min. Dauer bei Inanspruchnahme zwischen 19:00 und 7:00 Uhr und ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen und am 24.12. und 31.12. |
GOP, die alle an der Versorgung eines Palliativpatienten beteiligten Vertragsärzte abrechnen dürfen | |
37305 | Zuschlag zu den GOP 01410 (Besuch) und 01413 (Mitbesuch) für die besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung eines Patienten |
37306 | Zuschlag zu den GOP 01411, 01412 und 01415 (dringender Besuch) für die besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung eines Patienten |
37320 | Fallkonferenz (Patientenorientierte Fallbesprechung unter Beteiligung der notwendigen ärztlichen Fachdisziplinen und/oder weiterer komplementärer Berufe sowie mit Pflegekräften bzw. Angehörigen, die an der Versorgung des Patienten beteiligt sind, höchstens 5x im Krankheitsfall) |
GOP, die nur konsiliarisch tätige Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin abrechnen dürfen | |
37314 | Pauschale für die konsiliarische Erörterung und Beurteilung komplexer medizinischer Fragestellungen |
Hinweis: Die voran genannten GOP sind nicht berechnungsfähig, wenn der Patient bereits eine Versorgung (mit Ausnahme der Beratungsleistung) der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) erhält.
7. Sonderregelungen und Abrechnungsmodalitäten im Zuge der Corona-Pandemie
- Übersicht zu den aktuell gültigen Corona-Sonderregelungen.
- Ausweitung der Telefonkonsultationen nach den GOP 01433/01434 EBM
- Videosprechstunde in Zeiten von Corona
- Folgerezepte, Folgeverordnungen und Überweisungen per Post
- Leichenschau bei COVID-19-Verstorbenen (Link zum RKI)
- Testungen auf SARS-COV-2 im Überblick (Testszenarien und Abrechnungshinweise)
- COVID-19 in Pflegeheimen: Handlungsempfehlungen und Hinweise
- Bedarfsanmeldung von Schutzausrüstung