Das Ergebnis zur Plausibilitätsprüfung bei Patientenidentitäten kann sich sehen lassen

Mit Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes (GKV-VSG) hat der Gesetzgeber Änderungen im Bereich der Plausibilitätsprüfung vorgenommen. Daraus ergaben sich auch Anpassungen der Abrechnungsprüfung, die KBV und GKV-Spitzenverband zum 1. Januar 2019 vereinbart hatten.

 

Nach § 10 der Abrechnungsprüfungs-Richtlinie ist die Abrechnung einer Praxis auffällig, wenn sich 20 Prozent der behandelten Patienten quartalsgleich auch in einer anderen fachgruppengleichen Praxis vorstellen. Handelt es sich bei der zweiten Praxis um ein abweichendes Fachgebiet, beträgt der Grenzwert 30 Prozent.

 

Für das Abrechnungsquartal I/2019 haben wir nach diesen bundeseinheitlichen Regelungen eine stichprobenhafte Plausibilitätsprüfung durchgeführt. Hieraus ergaben sich 1.999 Praxiskombinationen, die hinsichtlich der identischen Patientenbehandlungen auffällig waren. Wir haben die Abrechnung für zufällig ausgewählte Versicherte weiter unter Hinzuziehung von entlastenden Faktoren wie zum Beispiel berechtigte Vertreterfälle, berechtigte Überweisungen oder Notfälle geprüft.

 

Erfreulich ist, dass wir bei 1.985 von 1.999 auffälligen Praxiskombinationen den Anteil der identischen Patienten plausibel erklären konnten. Es verblieben also nur 14 von 1.999 Praxiskombinationen unplausibel. Diese werden bei erneuter Überschreitung des Grenzwertes für identische Patienten im Plausibilitätsverfahren quartalsgleich geprüft.

 

Das Ergebnis kann sich sehen lassen. Die gemeinsame Behandlung von Versicherten durch mehrere Praxen hat sich als sachgerecht erwiesen und erfolgt in medizinisch sinnvollen Fällen zum Wohle der Patienten. Auch angesichts der Ergebnisse vergangener Prüfungen dieser Thematik ist zu erwarten, dass diese Form der Behandlung auch in Zukunft kaum zu Beanstandungen führen wird.

 

 

 

28.07.2020