EBM wurde reformiert

Änderungen zum 1. Januar 2020

Zusammenfassend die Details zu den Beschlüssen des Bewertungsausschusses (BA) in seiner 455. Sitzung.

 

Folgende Änderungen ergeben sich zum 1. Januar 2020:

1.Intravitreale Medikamenteneingabe: zweijährige Verlängerung des BA-Beschlusses zum IVI-Punktzahlvolumen
2. Liposuktion beim Lipödem Stadium III
3.Biomarkerbasierter Test beim primären Mammakarzinom
4. Änderung des EBM in Bezug auf das Medikament Lynparza
5. Ergänzungen u. a. erweitertes Neugeborenen-Screening, hyperbare Sauerstofftherapie, optische Kohärenztomographie

 

1. Intravitreale Medikamenteneingabe: zweijährige Verlängerung des BA-Beschlusses zum IVI-Punktzahlvolumen

Im Jahr 2014 wurde mit Einführung der Leistungen zur intravitrealen Medikamentengabe ein zu erreichendes Punktzahlvolumen festgelegt, das in den Jahren 2015 und 2016 nicht ausgeschöpft wurde. Die Bewertungen der GOP 06334, 06335, 31371 bis 31373 und 36371 bis 36373 wurden zunächst bis zum 31. Dezember 2019 angehoben. Diese angepasste Bewertung wird für weitere zwei Jahre fortgeführt.

 

2. Liposuktion beim Lipödem Stadium III
Ab Januar 2020 werden in schweren Fällen die Kosten für die Fettabsaugung von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Für die Operation werden verschiedene GOP in den EBM neu aufgenommen.


Gemäß Qualitätssicherungs-Richtlinie hat die Liposuktion als Tumeszenz-Liposuktion zu erfolgen. Weitere Details zu Durchführungsbestimmungen sowie zur Diagnose- und Indikationsstellung sind der Qualitätssicherungs- Richtlinie zu entnehmen.


In nachfolgender Tabelle sind alle neuen Leistungen für die Liposuktion beim Lipödem Stadium III zusammengefasst:

 

GOP

Beschreibung

Bewertung ambulante OP

Bewertung belegärztl. OP

Ambulante und belegärztliche Operationen an der Körperoberfläche

31096/36096 Liposuktion bei Lipödem im Stadium III

Eingriff der Kategorie AA6

6.037 Punkte/ 663,24 Euro

3.822 Punkte/ 419,93 Euro

31097/36097

Liposuktion bei Lipödem im Stadium III

Eingriff der Kategorie AA7

6.444 Punkte/ 707,95 Euro

4.118 Punkte/ 452,39 Euro

31098/36098

Zuschlag zur GOP 31096 bei Simultaneingriffen sowie zur GOP 31097

Schnitt-Naht-Zeit je weitere vollende 15 Min.

Nachweis der Schnitt-Naht-Zeit über das Anästhesieprotokoll oder den OP-Bericht

612 Punkte/

67,19 Euro

377 Punkte/

41,37 Euro

 

Ambulante und belegärztliche Lokalanästhesien durch den Operateur

31802/36802

Tumeszenzlokalanästhesie durch den Operateur

Tumeszenzlokalanästhesie der Haut  und des subkutanen Fettgewebes

Überwachung und Dokumentation der Vitalparameter

Pulsoxymetrie

EKG-Monitoring

I.v.-Zugang

Infusion(en)

Verabreichung von Analgetika/Sedativa

2.592 Punkte/ 284,79 Euro

 

1.619 Punkte/ 177,83 Euro

 

 

Kostenpauschale bei Durchführung der Liposuktion bei Lipödem im Stadium III

40165

Entsprechend der bei den GOP 31096 und 31097 für die beim Eingriff eingesetzte(n) Absaugkanüle(n)

72 Euro

 

3. Biomarkerbasierter Test beim primären Mammakarzinom
Ein biomarkerbasierter Test zur Ermittlung des Rezidivrisikos bei einer bestimmten Form von frühem Brustkrebs wird ab Januar von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt.


Patientinnen mit gesichertem primären, hormonrezeptorpositivem, HER2/ neu-negativem, nodalnegativem und nicht-metastasiertem Mammakarzinom, bei denen eine Empfehlung für oder gegen eine adjuvante systemische Chemotherapie aufgrund klinischer und pathologischer Kriterien nicht eindeutig getroffen werden kann, haben Anspruch auf die Aufklärung und Durchführung des biomarkerbasierten Tests „Oncotype DX Breast Recurrence Score®“. Für die Vergütung der ärztlichen Leistungen und des kostenintensiven Tests werden folgende neue GOP in den EBM aufgenommen:

 

GOP

Beschreibung

Berechnungsfähig von:

Bewertung

Finanzierung

08347

Erörterung der Besonderheiten des Tests / nicht neben der GOP 13507 berechnungsfähig

Frauenheilkunde und Geburtshilfe

mit Schwerpunkt  gynäkologische Onkologie,

mit Zusatzweiterbildung „Medikamentöse Tumortherapie“

mit einer Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung

65 Punkte je vollendete fünf Minuten/ 7,14 Euro – höchstens fünfmal im Krankheitsfall

Zunächst für 2 Jahre befristet außerhalb der MGV.

13507

Erörterung der Besonderheiten des Tests / nicht neben den GOP 08347, 36881 bis 36883 und nicht neben den GOP der Abschnitte 13.3.1, 13.3.2, 13.3.3, 13.3.6, 13.3.7 und 13.3.8 berechnungsfähig

Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie

Internisten ohne Schwerpunkt,

die an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmen,

die über die Zusatzweiterbildung „Medikamentöse Tumortherapie“ verfügen

65 Punkte je vollendete fünf Minuten/ 7,14 Euro – höchstens fünfmal im Krankheitsfall

 

19501

Aufarbeitung einer Gewebeprobe für den Test gemäß Nr. 30 Anlage der MVV-RL / nicht neben GOP 19401 und 19403 einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig

Pathologen

552 Punkte/ 60,65 Euro

19502

Biomarkerbasierter Test einschließlich der Testkosten

Der rechtliche Rahmen wird in einer Ergänzung des

§ 25 BMV-Ä geregelt.

3.296,50 Euro

 

 

4. Änderung des EBM in Bezug auf das Medikament Lynparza
Die neue GOP 11601 wird in den EBM aufgenommen. Sie vergütet den Nachweis der nicht-erblichen Form des Brustkrebses oder den Ausschluss einer Mutation in der Keimbahn in den Brustkrebsgenen BRCA1 und BRCA2 vor einer Verordnung des Arzneimittels Lynparza.


Die Leistung stellt eine Pauschale dar und enthält die genetische Analyse der Gene BRCA1 und BRCA2 sowie die Beurteilung nach der GOP 11302.


Die GOP 11601 ist mit 20.570 Punkten bewertet und nur dann berechnungsfähig, sofern die Indikationskriterien des hereditären Mamma- und Ovarialkarzinoms nach der GOP 11440 nicht erfüllt sind oder die bekannte Mutation eines Indexpatienten nicht bestätigt werden konnten.

 

5. Detailänderungen, u. a. erweitertes Neugeborenen-Screening, hyperbare Sauerstofftherapie, optische Kohärenztomographie

  • Erweitertes Neugeborenen Screening
    Die GOP 01707 kann zukünftig gemäß der Kinder-Richtlinie des G-BA bis zur U3 durchgeführt und abgerechnet werden, sofern die Durchführung noch nicht im Kinderuntersuchungsheft dokumentiert ist. Bislang konnte die GOP 01707 entgegen den Regelungen der Kinder-Richtlinie nur bis zum vollendeten zehnten Lebenstag berechnet werden.
  • Hyperbare Sauerstofftherapie bei diabetischem Fußsyndrom (HBO) Anfang Oktober 2019 ist die neue Qualitätssicherungsvereinbarung zur HBO in Kraft getreten. Sie regelt die fachlichen, apparativen, räumlichen und organisatorischen Anforderungen und ersetzt den bisherigen Anhang 5 im EBM.
  • Optische Kohärenztomographie (OCT) Seit Oktober 2019 ist die OCT zur Diagnostik und Therapiesteuerung bei Netzhauterkrankungen Kassenleistung (siehe Artikel „KV-Intern“ 10/2019). Die OCT zur Therapiesteuerung (GOP 06338 und 06339) kann ab Januar am Operationstag neben den GOP zur intravitrealen Medikamenteneingabe berechnet werden (GOP 31371 beziehungsweise 31372, 31373 sowie GOP 36371 beziehungsweise 36372 und 36373).

Die Beschlüsse sind auf der Internetseite der KBV einzusehen.


Zu den Beschlüssen mit Wirkung ab 1. April 2020 werden wir im nächsten „KV-Intern“ informieren.

17.01.2020