Ein Schiedsspruch und seine fatalen Folgen

Leitartikel von MUDr./CS Peter Noack, Stellvertretender Vorsitzender des Vorstandes der KV Brandenburg

Plus 9 Prozent, plus 2 Prozent, plus 4,734 Prozent – so lesen sich die Steigerungsraten der Gesamtvergütungen für die Jahre 2009 und 2010 sowie der sogenannten Morbiditätsabhängigen Gesamtvergütung (M-GV) für 2011. Das sind Ergebnisse, die sich sehen lassen können, auf die wir als KV Brandenburg berechtigterweise auch ein Stück weit stolz sind.

Trotzdem erreichen uns immer wieder kritische Stimmen von Kollegen, die diese Steigerungsraten in ihren Praxen, bei ihrem Honorar nicht nachvollziehen oder feststellen können. Die Gründe liegen auf der Hand – keine Praxis ist wie die andere, keine Patientenklientel gleicht der anderen. Diese Steigerungsraten sind Durchschnittswerte und Durchschnitt heißt immer, es liegen einige darunter und einige darüber – das Gros jedoch immer genau in diesem Durchschnitt.

Das eingangs benannte positive Ergebnis wird in 2011 insofern etwas getrübt, dass das Landesschiedsamt Mitte Dezember 2010 mit den Stimmen der Kassen und jener ausschlaggebenden des unparteiischen Vorsitzenden entschied, die extrabudgetäre Gesamtvergütung für 2011 einzufrieren und lediglich eine Steigerungsrate von 0,3 Prozent effektiv zuzulassen.

In der Konsequenz bedeutet dies, dass die Honorare für ambulante Operationen, belegärztliche Leistungen, Strahlentherapie, Vakuumstanzbiopsien an der Brust, Wegegebühren und die künstliche Befruchtung praktisch auf dem Niveau von 2010 eingefroren werden. Oder anders ausgedrückt: Wird die Leistungsmenge dieser ärztlichen Tätigkeiten ausgeweitet, sind wir wieder im berühmt-berüchtigten Hamsterrad angekommen, der Wert der einzelnen Leistung verfällt

Um diese Ergebnisse richtig einordnen zu können, sind ein paar Worte zur Vorgeschichte dringend geboten. Zuerst zur Morbiditätsabhängigen Gesamtvergütung.

Mit Einführung des GKV-Finanzierungsgesetzes ist die Weiterentwicklung regionaler Gesamtvergütungen sehr stark an Bundesvorgaben geknüpft. Die mehr als 4-prozentige Steigerung unserer MGV 2011 ist deshalb ein unmittelbares Ergebnis der sogenannten asymmetrischen Honorarverteilung auf Bundesebene.

Sie verfolgte das Ziel, so die Argumentation der KBV, die finanziellen Zuwendungen je Versicherten für die einzelnen KV-Bereiche anzugleichen. Dabei hatte man insbesondere solche Länder wie Bayern oder Baden-Württemberg im Auge, die bei den Steigerungsraten 2009 und 2010 aufgrund dessen, dass sie ohnehin im Bundesvergleich mehr Geld pro Versichertem zur Verfügung hatten, in diesen beiden Jahren geringere Steigerungsraten verzeichnen mussten. Wir alle erinnern uns sicher noch an das unüberhörbaren Wehklagen aus diesen Regionen, in denen nun die ambulante Versorgung komplett den Bach hinunter gehen sollte.

Wie ernst diese Kritik zu nehmen ist, zeigen die aktuellen Daten. Obwohl für Brandenburg im Bereich der M-GV ca. 34 Mio. € mehr Geld fließt, bedeutet dies im Ergebnis, dass wir mit 336 Euro/Versicherten immer noch unter dem Bundesdurchschnitt – 344 Euro/Versichertem – liegen. Das heißt, wir hinken immer noch hinterher und haben demzufolge einen weiteren Anpassungsbedarf.

Wie soll der erfolgen? Woher soll das Geld kommen? Natürlich von den brandenburgischen Krankenkassen. Schließlich erhalten sie aus dem Gesundheitsfonds aufgrund der Tatsache, dass ihre Versicherten eine höhere Morbidität aufweisen, auch proportional mehr Geld. Dieses Plus ist eben nicht dafür gedacht, gebunkert zu werden, sondern es muss natürlich zur Versorgung der Versicherten zur Verfügung gestellt werden.

34 Mio. Euro Steigerung ist absolut gesehen eine enorme Zahl. Aber unter Berücksichtigung der Quartalsaufteilung, der Aufteilung auf zwei große Honorartöpfe – den der Hausärzte und den der Fachärzte –, eines Versichertenrückgangs von ca. 0,6 Prozent und der Verrechnung von Vorwegabzügen sowie eines hohen Fremdkassenzahlungsausgleichs verbleiben je Versorgungsbereich nur noch 2,7 Mio. Euro je Quartal. Da bei den Hausärzten ein leichter Fallzahlrückgang zu verzeichnen war, steigen da die Fallwerte um ca. 4 Prozent an. Anders bei den Fachärzten, bei denen die Fallzahlen um ca. 3,5 Prozent anstiegen, so dass die Fallwerte sich nur auf dem Niveau des Vorquartales bewegen.

Nun zur extrabudgetären Gesamtvergütung (eGV). Für sie sieht das GKV-Finanzierungsgesetz vor, dass zur Vermeidung medizinisch nicht begründbarer Ausgabensteigerungen der Zuwachs nicht höher als 0,9 Prozent sein soll. Deshalb forderten die Kassen, ungeachtet von möglichen Ermessensspielräumen, die ja letztlich den Kassenversicherten unmittelbar zugutekommen, von der KVBB, diese Begrenzung für Teile der eGV konsequent umzusetzen und zugleich wegen der 34 Mio. Euro Steigerung in der M-GV die Zusatzpunktwerte um 60 Prozent abzusenken.

Da aus medizinischer Sicht eine Begrenzung indizierter Operationen, der Strahlentherapie oder Vakuumstanzbiopsien an der Brust nicht möglich ist, die Häufigkeitssteigerungen vergangener Zeiträume mit ca. 13 Prozent für die Strahlentherapie oder 4 bis 5 Prozent für ambulante Operationen belegen, wieviel Dynamik hier besteht, konnte die KVBB einer solchen Vertragslösung nicht zustimmen. Insofern sahen wir keine andere Lösung, als das Landesschiedsamt anzurufen.

Eine Anmerkung ist an dieser Stelle noch zwingend: Dass die Kassen bei ambulanten, stationsersetzenden Leistungen viel Geld sparen, scheinen sie bei den Verhandlungen mit uns vollkommen ausgeblendet zu haben. Ebenso übrigens das Landesschiedsamt, bei dem unsere Argumente auch auf taube Ohren stießen. Im Gegenteil. Wir wurden aufgefordert nachzuweisen, was denn konkret in 2011 mehr an Leistungen anfallen wird und damit zwingende Versorgungsgründe zu benennen, die über das Maß von 2010 hinausgehen.

Leider gehen uns solch hellseherische Fähigkeiten gänzlich ab. Und so kam es, wie es aus Sicht der Kassen kommen sollte, deren Antrag wurde gegen die Stimmen der KVBB positiv entschieden.

Noch mehr Verwunderung, vor allem aber Verärgerung, löst ein weiterer Beschluss des Landesschiedsamtes gegen die Stimmen der KV aus: Die Streichung der Zusatzpunktwerte. Schließlich bedeutet dies einen unmittelbaren Vergütungsverlust beispielsweise im Bereich der ambulanten Operationen von ca. 5 Prozent, beim Hautkrebsscreening gar von 20 Prozent.

Dass jedoch gerade dieses Landesschiedsamt solch eine Streichorgie vornimmt, war so nicht zu erwarten gewesen. Immerhin hatte dasselbe Schiedsamt vor 2 Jahren eben diese Zusatzpunktwerte für notwendig erachtet und beschlossen. Dass sich seitdem nichts geändert hat, die Fortführung dieser Regelungen sogar vom Gesetzgeber vorgesehen und vom erweiterten Bewertungsausschuss ermöglicht worden war, wurde vollkommen ausgeblendet.

Die Auswirkungen der vorher genannten Regelungen sind Ihnen im Informationsschreiben zum Zuweisungsbescheid für das 1. Quartal 2011 ausführlich erläutert worden. Wenn uns ein schriftlicher Beschluss des Landesschiedsamtes vorliegt, werden wir diesen rechtlich bewerten und gegebenenfalls entsprechende Maßnahmen ergreifen.

In Zusammenarbeit und mit Unterstützung der Berufsverbände versuchen wir, die Kassen zu individuellen Ausnahmeregelungen zu drängen. Denn die Auswirkungen dieser Begrenzungsbeschlüsse sind letztlich sowohl für die Kassen – nämlich finanziell – als auch für die Patienten – versorgungstechnisch – nur negativ.

18.01.2011