Neues zum Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG)

Zuschläge für TSVG-Konstellationen / Was ist ein Arztgruppenfall nach dem TSVG?

 1. Zuschläge für TSVG-Konstellationen

Die Gebührenordnungspositionen (GOP) für die zeitgestaffelten extrabudgetären Zuschläge, die Ärzte und Psychotherapeuten ab 1. September bei einer Terminvermittlung durch die Terminservicestelle (TSS) erhalten, stehen fest. Dies betrifft auch die Vermittlung eines dringenden Facharzttermins durch den Hausarzt, für die es neue GOP im EBM gibt.

 

Die Verhandlungen im Bewertungsausschuss zu den Details der Umsetzung der Zuschläge dauern indessen noch an (z.B. Zählweise der Fristen und Anpassung der Allgemeinen Bestimmungen des EBM). Eine Beschlussfassung ist erst im August zu erwarten. Jedoch haben KBV und GKV-Spitzenverband bereits vorab die zu verwendenden GOP festgelegt.

 

Zuschläge aufgrund einer TSS-Terminvermittlung

In jedes der EBM-Kapitel 3 bis 27 (ohne Kapitel 12 Labormedizin und 19 Pathologie) und in den EBM-Abschnitt 30.7 (Schmerztherapie) wird jeweils eine neue GOP als „Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung“ aufgenommen. Zu jeder Zusatzpauschale gibt es vier mögliche Zusätze A bis D, die die entsprechende Höhe der Zuschläge abbilden und vom Arzt zusammen mit der neuen GOP anzugeben sind. Dabei steht das Buchstabensuffix A für den „TSS-Akutfall“ – A ist also anzugeben, wenn der vermittelte Termin spätestens am Tag nach Kontaktaufnahme des Versicherten bei der Terminservicestelle und der Einschätzung als TSS-Akutfall erfolgt. Die weiteren Suffixe B, C und D stehen jeweils für den „TSS-Terminfall“.

 

Suffix

Anzahl der Tage ab Terminvermitt-lung bis zum Tag der Behandlung

Zuschlag der jeweiligen altersklassenspezifischen Versicherten-, Grund- bzw. Konsiliarpauschale

A

TSS-Akutfall 24 Stunden*

50 Prozent

B

TSS-Terminfall 1. bis 8. Tag

50 Prozent

C

TSS-Terminfall 9. bis 14. Tag

30 Prozent

D

TSS-Terminfall 15. bis 35. Tag

20 Prozent

 *Der TSS-Akutfall setzt voraus, dass am Telefon der 116117 eine medizinische Ersteinschätzung der Dringlichkeit der Behandlung erfolgt ist. Das Verfahren dazu wird ab Januar 2020 bundesweit etabliert sein.

 

Die neuen GOP sind im EBM nicht mit Punkten oder Euro-Beträgen bewertet, da der Zuschlag auf die Höhe der jeweiligen altersklassenspezifischen Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschale erfolgt.

 

Zuschlag für die Facharztvermittlung durch einen Hausarzt

Für Hausärzte und Kinder- und Jugendmediziner werden die GOP 03008 und 04008 als Zuschläge zu den jeweiligen Versichertenpauschalen 03000 und 04000 zum 1. September 2019 neu in den EBM aufgenommen. Sie bilden die Vergütung der mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz geforderten Vermittlung eines Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsarzt ab. Die Bewertung in Höhe von 93 Punkten entspricht einem Wert von 10,07 Euro.

 

 

2. Was ist ein Arztgruppenfall nach dem TSVG?

Die extrabudgetäre Vergütung nach TSVG gilt nicht wie sonst üblich für den Behandlungsfall, sondern für den „Arztgruppenfall“.

 

Der Arztgruppenfall umfasst alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Quartals bei einem Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse durchgeführt wurden.

 

In einer Einzelpraxis sind somit Arztgruppenfall und Behandlungsfall identisch.

 

In einer Berufsausübungsgemeinschaft hingegen, werden die Leistungen nach dem Fachgebiet der behandelnden Ärzte zu Arztgruppenfällen zusammengefasst. Die Zuordnung zum Fachgebiet richtet sich grundsätzlich an den Fachkapiteln oder deren Unterabschnitten (Innere Medizin) des EBM aus. Hierbei maßgeblich ist der Punkt 1 der jeweiligen Präambel.

 

Welche Kennzeichnungen betrifft dies?

 

Zur Kennzeichnung der abrechnungsrelevanten TSVG-Konstellation dient das Feld „TSVG Vermittlung“. Dieses öffnet sich bei der Scheinanlage in Ihrem Praxisverwaltungssystem (PVS).

 

Sie kennzeichnen  den Schein als Terminservicestellen (TSS)-Terminfall, TSS-Akutfall, Hausarzt-Vermittlungsfall (in der Facharztpraxis), offene Sprechstunde oder Neupatient, wenn die jeweiligen Voraussetzungen vorliegen. Der Schein wird angelegt für den ersten Arzt, der den Patienten in diesem Quartal behandelt. Daraus ergibt sich auch die Arztgruppe, der der TSVG-Fall zuzurechnen ist.

 

Behandeln Ärzte unterschiedlicher Arztgruppen in einer Praxis einen Patienten, werden grundsätzlich die Leistungen derjenigen Arztgruppe in dieser TSVG-Konstellation extrabudgetär vergütet, die den ersten Kontakt zum Versicherten hatte – andere Arztgruppen zählen nicht zu dieser TSVG-Konstellation.

 

Tritt eine weitere TSVG-Konstellation ein, wird ein neuer Schein angelegt!

 

Jede neue TSS-Vermittlung, jede neue Hausarzt-Terminvermittlung, jede offene Sprechstunde bei einer anderen Arztgruppe in der Praxis stellt eine neue TSVG-Konstellation dar.

 

Eine Ausnahme ist der „Neupatient“: In dem Quartal, in dem der Patient Neupatient ist, können maximal zwei Arztgruppenfälle die extrabudgetäre Vergütung beanspruchen. Auch hier sollte eine getrennte Scheinanlage im PVS erfolgen.

 

Bei allen TSVG-Konstellationen muss eine entsprechende Scheinkennzeichnung in der Praxis erfolgen, damit die Leistungen extrabudgetär vergütet werden können.

 

Sollte der Patient nun (ganz „normal“, also ohne eine TSVG-Konstellation abzudecken) von einer weiteren Arztgruppe der Praxis behandelt werden, außerhalb des Arztgruppenfalls, der die TSVG-Kennzeichnung vorgenommen hat, muss die Praxis auch hier einen gesonderten Abrechnungsschein anlegen. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn ein Patient in der offenen Sprechstunde des Urologen behandelt wurde und im selben Quartal den Hausarzt derselben Praxis konsultiert.

 

 

 

16.08.2019