Privatliquidation, Rechtliche Zulässigkeit, Musterformulare

1. Nichtvorlage der elektronischen Gesundheitskarte vor der ersten Inanspruchnahme im Quartal bzw. eines anderen gültigen Behandlungsausweises (§ 18 Abs. 8 Nr. 1 BMV-Ä)

  • Aufklärung des Patienten über Privatliquidation, wenn elektronischen Gesundheitskarte bzw. anderer gültiger Behandlungsausweis nicht innerhalb einer Frist von 10 Tagen nach der ersten Inanspruchnahme vorgelegt wird  sowie über die entstehenden Kosten
  • Aus Gründen der Beweissicherung wird die Aushändigung eines Belehrungsbogens empfohlen, der in der Patientendokumentation abgelegt werden sollte
  • Ausstellung einer Rechnung/Quittung nach Ablauf von 10 Tagen unter Benennung aller erbrachten Gebührenpositionen nach GOÄ und Steigerungssatz
  • Rückzahlungspflicht ggf. bereits vereinnahmter Privatliquidation gemäß § 18 Abs. 9 BMV-Ä, wenn bis zum Ende des Kalendervierteljahres eine gültige elektronische Gesundheitskarte bzw. ein anderer gültiger Behandlungsausweis vorgelegt wird

2. Ärztliche Leistungen, die im EBM enthalten sind, der Versicherte jedoch vor Beginn der Behandlung ausdrücklich die Behandlung auf eigene Kosten verlangt (§ 18 Abs. 8 Nr. 2BMV-Ä)

 

wenn Behandlung auf eigene Kosten nicht verlangt wurde

wenn von vornherein Behandlung auf eigene Kosten verlangt wurde

 
  • Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen über die Kassenärztliche  Vereinigung Brandenburg
 
 
  1. Erklärung des Patienten über gewünschte Privatliquidation muss zwingend vor Behandlungsbeginn erfolgen (d.h. keine Veranlassung/ Einflussnahme durch Praxispersonal/ Arzt; Vertragsärzte, die Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung an Stelle der ihnen zustehenden Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen, verstoßen gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten (§ 128 Abs. 5a SGB V, § 18 Abs. 8 Satz 2 BMV-Ä)
  2. Aufklärung des Patienten über Sachleistungsanspruch sowie über die entstehenden Kosten
  3. Aufklärung über Privatliquidation
  4. schriftlichen Behandlungsvertrag (BHV) abschließen (Muster A) und eine Ausfertigung an Patienten aushändigen
  5. weitere Ausfertigung des BHV in Patientendokumentation ablegen und Vorgang in Patientendokumentation dokumentieren
  6. Ausstellung einer Rechnung/Quittung unter Benennung aller erbrachten Gebührenpositionen nach GOÄ und Steigerungssatz (ersetzt nicht den Behandlungsvertrag)
 

 

 

3. Ärztliche Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung (des EBM) sind (§ 18 Abs. 8 Nr. 3 BMV-Ä) – IGeL-Leistungen –)

  • Aufklärung des Patienten über gewünschte individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) sowie über die entstehenden Kosten
  • dem Patienten Bedenkzeit einräumen
  • schriftlichen Behandlungsvertrag (BHV) abschließen (Anlage Muster B) und eine Ausfertigung an Patienten aushändigen
  • weitere Ausfertigung des BHV in Patientendokumentation ablegen und Vorgang in Patientendokumentation dokumentieren
  • Ausstellung einer Rechnung/Quittung unter Benennung aller erbrachten Gebührenpositionen nach GOÄ und Steigerungssatz (ersetzt nicht den Behandlungsvertrag)

Hinweis:

IGel-Leistungen und GKV-Leistungen sind möglichst klar abzugrenzen. Im Falle der Durchführung von GKV-Leistungen und privatärztlichen Behandlungen wird empfohlen, diese an getrennten Tagen vorzunehmen. Doppelabrechnungen, auch von in einzelnen Leistungspositionen enthaltenen Teilleistungen, zu Lasten der GKV und gleichzeitig als Privatleistung sind unzulässig.

 

4.  Ärztliche Leistungen, die im EBM enthalten sind, jedoch infolge des Wirtschaftlichkeitsgebotes gemäß §§ 2, 12, 70 Abs. 1 SGB V nicht von der Leistungspflicht der GKV erfasst sind (sog. Wunschleistungen)

Feststellung, ob medizinische Behandlungsbedürftigkeit vorliegt oder nicht

 

wenn medizinische Behandlungsbedürftigkeit vorliegt

wenn keine medizinische Behandlungsbedürftigkeit vorliegt

 
  • Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen über die Kassenärztliche  Vereinigung Brandenburg
 
 
  1. Aufklärung des Patienten über fehlende medizinische Notwendigkeit und damit fehlenden Sachleistungsanspruch und mögliche Privatliquidation sowie über die entstehenden Kosten
  2. dem Patienten Bedenkzeit einräumen
  3. schriftlichen Behandlungsvertrag (BHV) abschließen (Muster C) und eine Ausfertigung dem Patienten aushändigen
  4. weitere Ausfertigung des BHV in Patienten-dokumentation ablegen und Vorgang in Patientendokumentation dokumentieren
  5. Ausstellung einer Rechnung/Quittung unter Benennung aller erbrachten Gebühren-positionen nach GOÄ und Steigerungssatz (ersetzt nicht den Behandlungsvertrag)
 

 

5. Ärztliche Leistungen, die zwar Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung (des EBM) sind, für die der Vertragsarzt jedoch keine Abrechnungsgenehmigung von der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg besitzt

Eine Privatliquidation von Leistungen, die Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind, für die der abrechnende Vertragsarzt jedoch keine Abrechnungsgenehmigung hat, ist grundsätzlich nicht möglich!

 

Einzige Ausnahme:

Wenn der Patient vor der Indikationsstellung ohne Einflussnahme des Arztes, aus eigener Initiative in Kenntnis seines Sachleistungsanspruches, eine private Behandlung verlangt, kann die entsprechende Behandlung als privatärztliche Leistung abgerechnet werden.

 

Hierfür gelten die unter den vorgenannten Ziffern bereits formulierten Voraussetzungen.

  • Aufklärung des Patienten über den Sachleistungsanspruch und die entstehenden Kosten
  • dem Patienten Bedenkzeit einräumen
  • schriftlichen Behandlungsvertrag (BHV) abschließen (Muster C) und eine Ausfertigung dem Patienten aushändigen
  • weitere Ausfertigung des BHV in Patientendokumentation ablegen und Vorgang in Patientendokumentation dokumentieren
  • Ausstellung einer Rechnung/Quittung unter Benennung aller erbrachten Gebührenpositionen nach GOÄ und Steigerungssatz (ersetzt nicht den Behandlungsvertrag)

 

Allgemeine Handlungsanleitung

 

1. Aufklärung des Patienten

Der Patient ist vor Beginn der Behandlung in für ihn verständlicher Form über den Grund für eine Privatliquidation aufzuklären (vgl. auch den Anspruch gem. § 630c und 630e BGB!).

a)      Nichtvorlage elektronische Gesundheitskarte bzw. anderer gültiger Behandlungsausweis

b)      Behandlung auf eigene Kosten auf ausdrücklichen Wunsch des Versicherten

c)      IGeL-Leistung

d)      ärztliche Leistung ohne medizinische Indikation (Wunschleistung)

e)      bei ärztlichen Leistungen ohne Abrechnungsgenehmigung unter der in Ziffer 5 der Handlungsanleitung zur Privatliquidation genannten Voraussetzungen

In jedem Fall ist über die ungefähren Kosten ausreichend aufzuklären und insbesondere darauf hinzuweisen, dass mit einer kassenseitigen Erstattung nicht zu rechnen ist.

 

2. Bedenkzeit

Dem Patienten ist vor Durchführung der Untersuchung die Möglichkeit einer ausreichenden Bedenkzeit zu gewähren. Es darf bei dem Patienten nicht der Eindruck entstehen, er werde zur Privatliquidation genötigt. Empfehlenswert ist, die Privatbehandlung nicht am gleichen Tag durchzuführen. Mindestens sollte dem Patienten jedoch eine 15-minütige Bedenkzeit, zwecks Rückfragemöglichkeit bei der Krankenkasse, eingeräumt werden.

 

3. Terminvergabe

Im Rahmen der Praxisorganisation steht es dem Vertragsarzt frei, ein unterschiedliches Terminmanagement für gesetzlich und privat Krankenversicherte anzubieten.

 

Unzulässig ist  es allerdings, wenn der Vertragsarzt Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung einen früheren Behandlungstermin für eine im Leistungskatalog der GKV enthaltene Leistung mit der Maßgabe anbietet, dass eine schnellere Behandlung nur als privatärztliche Leistung möglich ist. Dies ist selbst dann unzulässig, wenn über die GKV-Behandlung hinaus private Zusatzleistungen angeboten werden und somit nur eine Teilidentität der Leistung besteht. Zur Vermeidung von Irritationen beim Patienten sollte deshalb besonders auf eine klare Abgrenzung von GKV- und Privatbehandlungenunter Berücksichtigung von Ziffer 1 (Aufklärung), Ziffer 2 (Bedenkzeit) und des Behandlungszeitpunktes geachtet werden.

 

4. Behandlungsvertrag bzw. Belehrungsbogen

Mit dem Patienten ist eine schriftliche Vereinbarung gemäß § 3 Abs. 1 BMV-Ärzte abzuschließen, aus der die Leistungsnummern, die Diagnose und die Kosten hervorgehen (Muster A, Muster B und Muster C).

 

Bei Nichtvorlage der elektronischen Gesundheitskarte bzw. eines anderen gültigen Behandlungsausweises vor der ersten Inanspruchnahme empfiehlt es sich, einen Belehrungsbogen über die Privatliquidation auszustellen (Muster Belehrungsbogen).

 

Dem Patienten ist eine Ausfertigung des Behandlungsvertrages/Belehrungsbogens auszuhändigen.

 

5. Dokumentation

Der Vertragsarzt hat die Befunde, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen des Tages der Behandlung in geeigneter Weise zu dokumentieren. Eine Dokumentationspflicht besteht nicht nur für vertragsärztliche Leistungen, sondern auch für privatärztliche Leistungen, da diese gemäß § 10 der Berufsordnung der Landesärztekammer nicht nur Gedächtnisstützen für den Arzt darstellen, sondern auch dem Interesse des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation dienen. Aus der Dokumentation sollte im Fall der Wunschleistung des Patienten  hervorgehen, warum die erbrachte Leistung keine vertragsärztliche Leistung ist. Ein Exemplar des schriftlichen Behandlungsvertrages/Belehrungsbogens ist in der Patientendokumentation abzulegen (vgl. auch § 57 Abs. 1 BMV-Ä, § 630f BGB).

 

6. Rechnung/Quittung

Nach Abschluss der Behandlung ist dem Patienten eine detaillierte Rechnung nach § 12 GOÄ vorzulegen. Die Rechnung muss enthalten: das Datum der Durchführung der Leistung, die Gebühren, die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistungen, einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz (Muster Rechnung/Quittung).

 

 

Anprechpartner

Rechtsabteilung
0331/2309–206