Hybrid-DRG
Die Abrechnungsmodalitäten für die neuen Hybrid-DRG beim ambulanten Operieren stehen fest. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband haben eine entsprechende Vereinbarung getroffen. Damit können Vertragsärztinnen und -ärzte nun rückwirkend zum 1. Januar 2024 die Fallpauschalen für bestimmte Eingriffe abrechnen.
In der Vereinbarung gemäß § 115f SGB V (Hybrid-DRG-AV) ist das Verfahren der Abrechnung ab 1. Januar 2025 beschrieben. Sie sieht unter anderem vor, dass Praxen ihre Abrechnung jederzeit elektronisch einreichen können und die Krankenkassen die Rechnungen der Ärztinnen und Ärzte innerhalb von 21 Tagen begleichen müssen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben. Alternativ können Praxen die Hybrid-DRG auch über die Kassenärztliche Vereinigung (KV) abrechnen. Dafür müssen sie diese beauftragen.
Sowohl die Krankenkassen als auch die KVen müssen die Technik für das neue Abrechnungsverfahren allerdings erst noch einrichten. Laut Abrechnungsvereinbarung haben sie dazu bis spätestens Ende 2024 Zeit. Bis dahin gilt eine Übergangsregelung.
Welche Operationen können abgerechnet werden?
Die Übersicht der Eingriffe finden Sie in Anlage 1 der Verordnung über eine spezielle sektorengleiche Vergütung (Hybrid-DRG-Verordnung).
Wer darf Eingriffe nach § 115f SGB V abrechnen?
Alle Vertragsärztinnen und -ärzte, die eine KV-Abrechnungsgenehmigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren gemäß § 135 Absatz 2 SGB V nachweisen. Hierzu können Sie die KVBB mit der Abrechnung von Hybrid-DRG-Leistungen beauftragen.
Grouper-Software für die Abrechnung
Für die Abrechnung brauchen Sie außerdem einen so genannten Grouper. Mit dieser Software ermitteln Sie, ob ein Eingriff einer Hybrid-DRG zugewiesen werden kann.
Dazu geben sie das Alter, die OPS-Kodes (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen an, wenn sie einen Eingriff aus dem Leistungsbereich der Hybrid-DRG-Verordnung vorgenommen haben.
Gegebenenfalls sind weitere Angaben einzutragen. Hierbei sind die Deutschen Kodierrichtlinien anzuwenden. Löst der Grouper eine Fallpauschale aus, kann der Eingriff mit der Hybrid-DRG abgerechnet werden.
Eine Webversion eines Groupers kann beispielsweise so aussehen: DRG-Research-Group: Webgrouper. Auf der Website des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) finden Sie eine Übersicht der zertifizierten Grouper.
Wie sieht die die Übergangsregelung bis Ende 2024 aus?
Bis Jahresende rechnen Vertragsärztinnen und -ärzte alle Eingriffe nach Paragraf 115f SGB V mit der Quartalsabrechnung der KV ab. Dazu geben sie für die Hybrid-DRG eine Pseudo-Gebührenordnungsposition (GOP) an. Zusätzlich kennzeichnen sie die Hauptdiagnose.
Was muss bei der Abrechnung der Quartale I/2024 bis IV/2024 konkret beachtet werden?
- Legen Sie einen separaten Abrechnungsschein an.
- Darauf rechnen Sie die der Operationsleistung entsprechende Pseudo GOP ab und geben wie gehabt den entsprechenden OPS-Schlüssel an.
- Die Hauptdiagnose geben Sie im freien Begründungstext der Pseudo GOP (Feld 5009) an. Verwenden Sie folgendes Format: „#H_ICD-10#“ (Beispiel: #H_K40.00#). Das „H_“ vor dem ICD-10 Schlüssel und die beiden Rauten sind zwingend anzugeben.
- Ihre Abrechnung würde beispielsweise folgendermaßen aussehen:
Pseudo GOP 83001 (5-530.00) (#H_K40.00#)
Die Übersicht der Pseudo-GOP finden Sie in Anlage 1 zur Hybrid-DRG-Abrechnungsvereinbarung. Sie stehen zudem mit dem Update für das zweite Quartal 2024 in den Praxisverwaltungssystemen bereit.
Welche Leistungen umfasst die Fallpauschale?
Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung.
Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst.
Als kurzfristige Übergangsregelung werden notwendige Anpassungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes in Bezug auf die Abrechenbarkeit von prä- und postoperativen Gebührenordnungspositionen sowie eines Abrechnungsausschlusses von belegärztlichen Leistungen bei Abrechnung einer Hybrid-DRG für den Eingriff noch zwischen KBV und GKV-Spitzenverband verhandelt.
Die Hybrid-DRG darf nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt/einer beteiligten Ärztin abgerechnet werden, zum Beispiel vom Operateur oder auch von der Anästhesistin. Dieser/diese müssen eine Vereinbarung zur Aufteilung der Leistungsanteile innerhalb der Hybrid-DRG vereinbaren.
Weitere Informationen finden Sie auf der Website der KBV in den Praxisnachrichten sowie auf der Themenseite zum ambulanten Operieren.