Auskunfts- und Berichtspflicht

Bei (schriftlichen) Anfragen der Krankenkassen oder anderer Einrichtungen kommt es in der Praxis oft zu Verwirrungen und Unsicherheiten hinsichtlich der Auskunftsverpflichtung und Vergütung. Im Folgenden soll ein Überblick gegeben werden, welche Anfragen von Praxen beantwortet werden müssen und wie dieser Aufwand vergütet wird.

Auf besonderes Verlangen der Krankenkassen sind alle Vertragsärzte berechtigt und verpflichtet, die zur Durchführung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlichen schriftlichen Informationen den Krankenkassen bzw. dem Medizinischen Dienst (MD) zu übermitteln. In der Regel erfolgt dies auf vereinbarten Vordrucken (Mustern). Wird kein vereinbarter Vordruck verwendet, sind die Krankenkassen oder der MD zur Angabe verpflichtet, auf welcher Rechtsgrundlage die Übermittlung der Information zulässig bzw. verpflichtend ist.

Auskünfte und Berichte an die Krankenkassen

Vereinbarte Vordrucke (Muster)

Erteilt die Arztpraxis auf besonderes Verlangen der Krankenkasse schriftliche Informationen und Auskünfte auf nach dem Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) vereinbarten Vordrucken (Mustern), erfolgt die Vergütung entsprechend dem Hinweis auf dem Vordruck:

Hinweis:

Als vereinbarte Vordrucke gelten ausschließlich unveränderte Muster. Werden an vereinbarten Vordrucken Änderungen durch den/die Anfragende/n vorgenommen (z.B. durch Hinzufügen von Fragen etc.)  und/oder zusätzliche Informationen erfragt, die über das Ausfüllen des Musters hinausgehen, handelt es sich damit nicht um einen vereinbarten Vordruck.

Nicht vereinbarte Vordrucke und formlose Anfragen

Wenn kein vereinbarter Vordruck zur Klärung der Sachverhalte zur Verfügung steht bzw. ein vereinbarter Vordruck verändert wurde oder zusätzliche Informationen erfragt wurden (siehe Hinweis oben) oder die Anfrage an die Praxis mittels eines formlosen Schreibens gestellt wird, kann unter Angabe einer Rechtsgrundlage für die Auskunfts- und Mitwirkungsverpflichtung des Arztes/der Ärztin und Nennung der GOP des EBM, nach der die Bereitstellung der erbetenen Information vergütet wird, ein nicht vereinbarter Vordruck verwendet werden.

Zur Vergütung stehen beispielsweise folgende GOP im EBM zur Verfügung:

*Auf Grundlage des aktuell gültigen Orientierungswerts 2025 (12,3934 Cent)

Hinweis:

Fehlt mindestens eine der beiden verpflichtenden Angaben (Rechtsgrundlage oder Vergütungshinweis), sollte diese erfragt werden. Können die Angaben nicht eingeholt werden oder werden auf Nachfrage nicht von der Krankenkasse zur Verfügung gestellt, entfällt die Verpflichtung zur Beantwortung der Anfrage.

Auskünfte und Berichte an den Medizinischen Dienst (MD)

Die Abrechnung der Berichte an den MD zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist nicht Bestandteil des EBM. Laut derzeit geltender „Vereinbarung über ärztliche Informationen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit“ zwischen der KVBB und dem MD im Land Brandenburg erfolgt die Abrechnung über folgende Symbolnummern (SNR):

(Bei steigenden Portogebühren erstattet der MD die Differenz zu den vereinbarten Vergütungssätzen zusätzlich.)

Nach den Regelungen des Umschlagverfahrens erhält der Arzt von der Krankenkasse neben dem Anschreiben, aus dem der Grund für die Begutachtung durch den MD hervorgeht, einen bereits vollständig ausgefüllten Weiterleitungsbogen (Muster 86).
Dem Muster 86 werden die angeforderten Unterlagen in Kopie beigefügt. Liegen der Praxis die angeforderten oder andere in diesem Zusammenhang relevante Unterlagen nicht vor, so ist der Weiterleitungsbogen ohne Anlage oder gesonderte Kennzeichnung direkt an den MD zu versenden. Der Versand erfolgt im von den Krankenkassen zur Verfügung gestellten Freiumschlag (mindestens das Format C5).

Hinweis:

Der Freiumschlag darf ausschließlich im Zusammenhang mit Muster 86 genutzt werden. Für den Versand von Unterlagen an den MD ist zwingend der vorausgefüllte Weiterleitungsbogen zu nutzen, es sei denn, die Anforderung erfolgt direkt durch den MD oder die notwendigen Informationen für eine korrekte Adressierung und Zuordnung liegen anderweitig vor.

Ein Versand der Unterlagen an den MD ohne Vorlage dieser Informationen ist nicht zulässig. Liegen weitere für die Beurteilung durch den MD relevante Informationen oder Besonderheiten vor, können diese formlos dem Weiterleitungsbogen für den Gutachter beigefügt werden.

Auskünfte und Berichte an Gesundheitsämter, Arbeitsämter, Gerichte

Hier gelten die gleichen Vorgaben, wie bei Anfragen der Krankenkassen oder des MD.

Vereinbarte Vordrucke können ausgefüllt und entsprechend den in der obenstehenden Tabelle genannten GOP nach EBM abgerechnet werden. Handelt es sich bei der Anfrage um einen nicht vereinbarten Vordruck oder eine formlose Anfrage, ist auch hier die Angabe einer Rechtsgrundlage für die Auskunfts- und Mitwirkungsverpflichtung Voraussetzung zur Bearbeitung. Sofern diese nicht auf dem Vordruck vermerkt ist, sollte sie bei der anfragenden Institution erfragt werden.

Liegt die Rechtsgrundlage für eine Auskunftsverpflichtung vor, ist eine Vergütung/Entschädigung für Auskünfte, Bescheinigungen und Berichte nach dem Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetz (JVEG, Anlage 2) vorgesehen, welche mittels Rechnungslegung von der jeweiligen Institution als Kostenträger (z.B. Gesundheitsamt) anzufordern ist:

Nummer 200 – „Ausstellen eines Befundscheins oder Erteilung einer schriftlichen Auskunft ohne nähere gutachterliche Äußerung“ (25,00 €)