Häufig gefragt

Speziell im Frühjahr kommen von den Vertragsärzten Fragen zum Leistungsrecht der GKV bezüglich der Verordnungsfähigkeit von Antihistaminika.

Wir  geben Ihnen eine Übersicht, welche Antihistaminika zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig sind.

Apothekenpflichtige Antihistaminika sind aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots (§12 SGB V) zu bevorzugen. Die Anlage I der AM-RL: OTC-Übersicht - Gemeinsamer Bundesausschuss  regelt, welche nicht verschreibungspflichtigen Standardtherapeutika zur Behandlung von schwerwiegenden Erkrankungen zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden dürfen.

Saisonale allergische Rhinitis

Bei einer saisonalen allergischen Rhinitis können für betroffene Patienten apothekenpflichtige Arzneimittel wie Kortikoid-haltige Nasensprays und orale Antihistaminika auf einem grünen oder privaten Rezept verordnet werden.

Abweichend davon können zur Behandlung bei persistierender allergischer Rhinitis mit schwerwiegender Symptomatik* apothekenpflichtige Kortikoid-haltige Nasensprays (Fluticason, Mometason und Beclometason) zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden.

*Eine solche schwerwiegende Form der allergischen Rhinitis kann vorliegen, wenn es sich um eine persistierende allergische Rhinitis handelt, bei der die an mindestens 4 Tagen pro Woche und über einen Zeitraum von mindestens 4 Wochen auftretende Symptomatik als schwerwiegend einzustufen ist. Eine entsprechend schwerwiegende Symptomatik kann vorliegen, wenn die durch eine allergische Rhinitis ausgelösten Symptome Rhinorrhoe, nasale Obstruktion/Schwellung, nasaler Juckreiz, Niesreiz oder Fließschnupfen die Lebensqualität beispielsweise aufgrund von Schlafstörungen und Beschränkungen der Arbeitsfähigkeit oder alltäglicher Aktivitäten erheblich beeinträchtigen und die Ausprägung der Symptomatik nachhaltig und dauerhaft ist. g-ba

Ist eine topische nasale Behandlung mit Glukokortikoiden nicht ausreichend, können apothekenpflichtige orale Antihistaminika auf Kassenrezept zum Einsatz kommen:

Cetirizin, Levocetirizin, Loratadin, Desloratadin, Dimetinden

(Hier gibt es sowohl verschreibungsfreie, als auch verschreibungspflichtige Arzneimittel auf dem Markt.)

Bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit kann auf ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel gewechselt werden. Entsprechend müssen die Therapieversuche dokumentiert werden.

Wirkstoffe: Ebastin, Fexofenadin, Rupatadin

Perenniale Rhinitis

Die perenniale Rhinitis ist eine Sonderform der persistierenden allergischen Rhinitis mit schwerwiegender Symptomatik. In Fällen einer ganzjährigen Allergie können die Glukokortikoide als verschreibungspflichtiges Nasenspray verordnet werden.

Beclometason, Budesonid, Flunisolid, Fluticason, Mometason, Triamcinolon,

Ist eine topische nasale Behandlung mit Glukokortikoiden nicht ausreichend, dann wird wie oben vorgegangen.

Bienen-, Wespen-, Hornissengift-Allergien

Mit der Allergiezeit beginnt auch wieder die Insektenallergie vieler Patienten. So sind apothekenpflichtige Antihistaminika in Notfallsets verordnungsfähig.

Seit dem 17.10.2024 entfällt für verschiedene Arztgruppen die Verpflichtung, vor einer Erstverordnung von medizinischem Cannabis eine Genehmigung der jeweiligen Krankenkasse einzuholen. Dieser Beschluss, den Gemeinsame Bundesausschuss im Juli 2024 gefasst hat, ist nun in Kraft getreten.

Verordnungsvoraussetzungen für Cannabis

Gesetzlich Krankenversicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben seit März 2017 Anspruch auf Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder -extrakten sowie Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol und Nabilon. Das Nähere ist in der Arzneimittel-Richtlinie geregelt – beispielsweise, dass Cannabisarzneimittel vorrangig zu verordnen sind, verglichen mit getrockneten Cannabisblüten oder -extrakten. Grundsätzlich ist – wie bei anderen Verordnungen auch – das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten.

Diese Ärzte brauchen keine Genehmigung für die Verordnung

Fachärztinnen und Fachärzte folgender Fachgruppen dürfen nun ohne Genehmigung der Krankenkasse Cannabis bei schwerwiegenden Erkrankungen verordnen:

• Allgemeinmedizin
• Anästhesiologie
• Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie
• Innere Medizin
• Innere Medizin und Angiologie
• Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie
• Innere Medizin und Gastroenterologie
• Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie
• Innere Medizin und Infektiologie
• Innere Medizin und Kardiologie
• Innere Medizin und Nephrologie
• Innere Medizin und Pneumologie
• Innere Medizin und Rheumatologie
• Neurologie
• Physikalische und Rehabilitative Medizin
• Psychiatrie und Psychotherapie

Ärztinnen und Ärzte anderer Fachrichtungen können Cannabis ohne Genehmigung verordnen, wenn sie eine der folgende Zusatzbezeichnungen erworben haben:

• Zusatzbezeichnung Geriatrie
• Zusatzbezeichnung Medikamentöse Tumortherapie
• Zusatzbezeichnung Palliativmedizin
• Zusatzbezeichnung Schlafmedizin
• Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie

Für alle gilt: Sie können freiwillig weiterhin eine Genehmigung bei der Krankenkasse einholen, wenn sie dies zur Absicherung möchten.

Häufig erkundigen sich Vertragsärzte nach dem Leistungsrecht der GKV zur Verordnung von Vitamin D.

Nach Arzneimittel-Richtlinie, Anlage 1, Punkt 11 sind verschreibungsfreie Vitamin-D-Präparate (400 – 1000 IE) zu Lasten der GKV (Kassenrezept!) verordnungsfähig:

• zur Behandlung der manifesten Osteoporose (Brüche ohne Trauma!),
• bei hochdosierter Steroidtherapie, mind. 7,5 mg Prednisolonäquivalent für voraussichtlich mindestens sechs Monate,
• bei Bisphosphonattherapie entsprechend der Fachinformation.

Die Verordnung von verschreibungspflichtigen Vitamin-D-Präparaten (z. B. Dekristol 20.000) ist hingegen im Rahmen der Zulassung zur Therapie eines nachgewiesenen Mangels auf einem Kassenrezept möglich. Die Zulassung von Dekristol 20.000 lautet: „zur einmaligen Anwendung bei der Anfangsbehandlung von Vitamin D-Mangelzuständen“. 
 

Häufig erkundigen sich Vertragsärzte nach dem Leistungsrecht der GKV zur Verordnungsfähigkeit von Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysaten, Elementardiäten und Sondennahrung (Enterale Ernährung).

Wir möchten im Speziellen einen Überblick über die Trinknahrung geben. Die oral zuzuführenden Gemische bestehen aus Proteinen (auch hochhydrolysierte Proteine), Aminosäuren, Kohlenhydraten, Fetten, Mineralstoffen, Spurenelementen und Vitaminen und sind als einzige Nahrungsquelle geeignet.

Die Grundlage bildet die Arzneimittel-Richtlinie - Gemeinsamer Bundesausschuss (AM-RL) in den §§ 18-26.

Medizinische Notwendigkeit

Voraussetzung für die Verordnung ist die medizinische Notwendigkeit. Es gibt hier weder eine festgelegte Diagnoseliste, noch definierte Grenzwerte für den BMI. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin gibt validierte Screeninginstrumente an die Hand. Das MUST (Malnutrition universal Screening Tool) gibt erste Hinweise auf eine Mangelernährung und bezieht den BMI, sowie den Gewichtsverlust innerhalb von 3-6 Monaten mit ein. So kann die Notwendigkeit einer Behandlung eingeschätzt und begonnen werden.  DGME MUST

Faktisch muss an dieser Stelle für jeden Patienten individuell festgestellt werden, ob eine enterale Ernährung in Betracht kommt und sonstige ärztliche, pflegerische und ernährungstherapeutische Maßnahmen ausgeschöpft sind.

Vorgaben dafür stehen im §21 AM-RL. Beginnend z.B. mit kalorischer Anreicherung der Nahrung durch Sahne oder Fruchtsäfte, bis hin zu Verordnungen von Heilmitteln bei ggf. Schluckstörungen oder Probleme der Essmotorik.

In der begleitenden Dokumentation (s.u.) finden Sie einen ausfüllbaren Einschätzungsbogen für Ihre praxisinterne Dokumentation. Sie dient nicht als Voraussetzung für die Verordnung von Trinknahrung, soll Ihnen aber eine Hilfestellung sein.

Verordnung

Die Verordnung erfolgt auf einem Muster-16-Rezept unter Angabe des Produktes und der Menge. Aus datenschutzrechtlichen Gründen darf die Diagnose nicht vermerkt werden. Bedenken Sie zu Beginn der Versorgung eine gewisse Probephase, um festzustellen, ob die Trinknahrung angenommen wird und welche Geschmackspräferenzen der Patient hat.

Die AOK Nordost informiert wie in den Vorjahren über GKV-Preise der Grippeimpfstoffe für die kommende Saison 2025/26.

*Die bei der Anwendung entstehenden Mehrkosten können im medizinisch begründeten Einzelfall gemäß SLR-L gerechtfertigt sein (z.B. Spritzenophobie, Gerinnungsstörungen).

Stand: 19.12.2024, Quelle: Angabe der Hersteller

Die pharmazeutischen Hersteller haben nachfolgende Preise mitgeteilt.:

In Bezug auf die Schutzimpfungs-Richtlinie möchten wir auf zwei Änderungen hinweisen:

1. Influenza-Impfempfehlung der WHO zum Wechsel von quadrivalenten zu trivalenten Impfstoffen. Der G-BA hat daraufhin in der Schutzimpfungsrichtlinie die Formulierung „quadrivalent“ gestrichen.
2. Der G-BA hat außerdem die Schutzimpfungs-Richtlinie für Personen ≥ 60 Jahre angepasst. Ab der kommenden Saison kann sowohl der Hochdosis- (Efluelda®) als auch der MF-59-adjuvantierte Impfstoff (Fluad®) eingesetzt werden, beide Impfstoffe als trivalentes Produkt. Kann im medizinisch begründeten Einzelfall keiner dieser Impfstoffe eingesetzt werden, soll mit einem inaktivierten Standardimpfstoff geimpft werden.

An dem Prozedere der Grippeimpfstoffbestellung ändert sich im Vergleich zu den Vorjahren nichts. Nachfolgende Hinweise sind zu beachten:

• Die Vorbestellung der Grippeimpfstoffe erfolgt bei einer Apotheke Ihrer Wahl.
• Bitte berücksichtigen Sie Veränderungen Ihrer Praxis und passen Sie Ihre Vorbestellung ggf. entsprechend an, z.B. können auch Apotheken die Grippeimpfung anbieten
• Die Verordnung erfolgt im SSB auf einem Muster 16 Formular zu Lasten der AOK Nordost, Markierungsfelder 8 (Impfstoff) und 9 (Sprechstundenbedarf) ankreuzen.
• Die Verordnung erfolgt produktbezogen unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots mit der Angabe der voraussichtlich benötigten Impfdosen.
• Bitte verordnen Sie maximal 70 Impfdosen je Verordnungszeile und maximal 210 Impfdosen je Verordnungsblatt.
• Bitte vermerken Sie auf dem Rezept „Verordnung gültig bis 30.04.2026“, dies dient der Apothekenabrechnung.

• Alle Ärzte können impfen!
• Impfstoffe gemäß Schutzimpfungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (im Sinne einer Primärprävention) werden auf Muster 16 wie  Sprechstundenbedarf („8“ und „9“) ohne Namensnennung zu Lasten der AOK Nordost für alle GKV-Patienten rezeptiert.
• Impfstoffkosten fließen nicht in das Verordnungsvolumen der Praxis ein
• Erst mit Beginn der vertragsärztlichen Tätigkeit wie Sprechstundenbedarf verordnen und beschaffen.
• Jede Impfung zählt! (Wenn eine Impfserie begonnen, aber nicht vollendet wurde)
• Das Abrechnen von kombinierten Impfungen zu Lasten der GKV kann nur erfolgen, wenn alle Einzelkomponenten Kassenleistung sind.
• GKV übernimmt Kosten für Schutzimpfung bei beruflicher Indikation gemäß Schutzimpfungsrichtlinie; die ausgeübte Tätigkeit muss dort genannt sein
• Reiseimpfungen- grundsätzlich privat!
  Ausnahmen: Berufsbedingte Auslandsreisen (nach SI-RL wie SSB) oder gemäß Satzungsimpfvereinbarung mit AOK Nordost und Barmer à CAVE: Patientenrezept und abweichende Abrechnungsnummern (Kein Bezug wie SSB)
• Die postexpositionelle Gabe von Impfstoffen, Sera und Chemotherapeutika ist nicht Gegenstand der Schutzimpfungs-RL

Zum Schutz vor schweren Atemwegsinfektionen mit Respiratorischen Synzytial Viren (RSV) empfiehlt die STIKO unabhängig von möglichen Risikofaktoren für alle Neugeborenen und Säuglinge eine Prophylaxe mit dem Monoklonalen Antikörper Nirsevimab (Beyfortus) als Einmaldosis vor bzw. in ihrer ersten RSV-Saison.

Der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA) hat die Vergütung für die Prophylaxe gegen RSV mit Wirkung zum 16. September 2024 beschlossen.

Mit der Aufnahme eines Abschnitts 1.7.10 in den EBM sind die Gebührenordnungspositionen 01941 (8,95 Euro), 01942 (4,06 Euro) sowie 01943 (3,82 Euro) für die Prophylaxe gegen RSV für alle Versicherten bis zur Vollendung ihres ersten Lebensjahres berechnungsfähig.

Die Gebührenordnungspositionen können nur von

• Ärzten gemäß Präambel 3.1 Nr. 1 EBM (Fachärzt für Allgemeinmedizin, FÄ für Innere und Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte) sowie
• Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin

berechnet werden.

Die GOP 01941 EBM kann nur bei Versicherten bis zum vollendeten ersten Lebensjahr einmal berechnet werden. Sie beinhaltet neben dem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt, die Aufklärung und Beratung der Eltern bzw. der (des) Personensorgeberechtigten, die Intramuskuläre Injektion von Nirsevimab.

Die Dokumentation der erfolgten RSV-Prophylaxe in den Unterlagen des Neugeborenen bzw. Säuglings ist Bestandteil der GOP 01941.

Die GOP 01942 EBM ist ein Zuschlag zur GOP 01941 für zusätzliche Aufgaben im Rahmen der Injektion der RSV-Prophylaxe.  Sie wird durch die Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt.

In Brandenburg erfolgt die Verordnung von Nirsevimab zu Lasten der GKV über ein Patientenrezept (Muster 16), damit kommt die GOP 01942 zum Ansatz.

Die GOP 01943 EBM ist für die Beratung und Aufklärung zur Prophylaxe gegen RSV berechnungsfähig ohne das nachfolgend eine intramuskuläre Injektion erfolgt. Sie ist nur einmal berechnungsfähig und kann nur von einem Vertragsarzt einmalig abgerechnet werden.

Einen Leistungsanspruch haben aktuell folgende Versicherten:

• Neugeborene und Säuglinge während ihrer ersten RSV-Saison- geboren ab 01.04.2024 nach Maßgabe der RSV-Prophylaxeverordnung,
• Kindern im Alter von bis zu 24 Monaten, die während ihrer zweiten RSV-Saison weiterhin anfällig für eine schwere RSV- Erkrankung sind, nach Maßgabe des Therapiehinweises zur RSV-Prophylaxe in Anlage IV der Arzneimittel-Richtlinie:
  • die wegen bronchopulmonaler Dysplasie begleitende therapeutische Maßnahmen innerhalb der letzten sechs Monate vor Beginn der RSV-Saison benötigten. Diese Maßnahmen beinhalteten zusätzlichen Sauerstoff, Steroide, Bronchodilatatoren oder Diuretika oder
  • mit hämodynamisch relevanten Herzfehlern (zum Beispiel relevante Links-Rechts- und Rechts-Links-Shunt-Vitien und Patienten mitpulmonaler Hypertonie oder pulmonalvenöser Stauung) oder
  • mit Trisomie 21,
  • Kindern im Alter von ≤ 6 Monaten bei Beginn der RSV-Saison, die als Frühgeborene bis zur vollendeten 35. Schwangerschaftswoche (SSW) (34 (+6)) geboren wurden.

Wir empfehlen Ihnen, mit Hinblick auf das in den ersten Lebenswochen exponentiell steigende Gewicht der Säuglinge und die davon abhängende Dosierung, den Verordnungszeitraum möglichst nahe zum Impftag zu wählen.

Bitte beachten Sie, dass der Leistungsanspruch der Rechtsverordnung nicht deckungsgleich mit der Zulassung von Beyfortus® ist. Es liegt eine Zulassungslücke für gesunde Kinder vor, die das erste Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sich jedoch in der zweiten RSV-Saison befinden. 

Das Pharmaunternehmen Sanofi hat der KBV bestätigt, dass auch für Kinder, die sich rein kalendarisch in der zweiten RSV-Saison befinden, nach Expositionsgesichtspunkten aber erst in ihrer ersten RSV-Saison sein könnten, ein zulassungskonformer Einsatz vorliegt.

Vor diesem Hintergrund sieht KBV eine Verordnung von Nirsevimab zulasten der GKV bei diesen Kindern im ersten Lebensjahr als möglich an.