folgende Nachweise der Qualifikation gem. Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung Anl.1, Pkt. 4 bei: 1. Nachweis über die selbständige Durchführung von mindestens 200 Harnstein- Stoßwellenlithotripsien [...] LANR: FA für:…

durch andere KV Vorname: 1: 2: 3: 4: bei: 1_2: 2_2: Ich habe bereits eine Abrechnungsgenehmigung der KV: erhalten Eine DurchschriftFotokopie dieser Genehmigung liegt bei: Datum: Group1: Off Check Box2: Off [...] gemäß § 6 der Richtlinie 1.…

FA für: Praxisanschrift: bei: 1: 2: mit: genutzt Nutzungsvertrag vorlegen: Datum: Unterschrift des Antragstellers: Im Falle der Anstellung: Gruppieren1: Off Kontrollkästchen1: Off Kontrollkästchen2: Off [...] Weiterbildung nach Satz 1…

Telefonnummer Ansprechpartner 1: 2: 3: vergeben 1: vergeben 2: vergeben 3: Betriebsstättennummer ggf Nebenbetriebsstätten: 1_2: 2_2: 3_2: AdresseRow1: Vollständige HerstellerangabenRow1: Seriennummer: Ort Datum: [...] KVBB – Postfach 60 08…

Praxisanschrift: bei: 1: 2: Angabe der vollständigen Adresse Mehrfachnennung bitte auf extra Blatt: Angabe der vollständigen Adresse: Datum: Im Falle der Anstellung: Gruppieren1: Off Kontrollkästchen2: [...] Seite 1 A N T R A G zur…