Betreuung durch "agnes zwei"

Zum 1. Januar 2025 mussten die agnes^zwei-Verträge mit der AOK Nordost und mit der BARMER auf eine neue Rechtsgrundlage gestellt werden (siehe KV-intern 12/2024). Im Zuge dessen wurden umfangreiche Änderungen insbesondere im Zusammenhang mit der Teilnahme der Versicherten vorgenommen, die wir nach mehr als einem Jahr Laufzeit der Neuregelungen noch einmal ins Blickfeld rücken wollen. Der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass die agnes^zwei -Vereinbarung mit der TK weiterhin unverändert gilt.

Die hochqualifizierten agnes^zwei-Fachkräfte sind bestens dafür ausgebildet, Patienten mit entsprechendem Versorgungsbedarf durch ein Casemanagement zu unterstützen. Leitgedanke der Änderungen war es, die Patienten mit entsprechendem Bedarf möglichst eindeutig zu identifizieren und zu definieren und diese (nur) so lange zu begleiten, wie eine Betreuung gemäß dem vertraglich vereinbarten Versorgungsauftrag erforderlich ist. So soll sichergestellt werden, dass die Betreuung durch die agnes^zwei-Fachkraft genau denjenigen Patienten zugutekommt, die sie am meisten bedürfen.

Die Einschätzung, wie lange dieser Betreuungszeitraum maximal sein darf, wurde von AOK und BARMER allerdings unterschiedlich bewertet. Während die BARMER-Patienten bis zum Ablauf von acht Quartalen am Vertrag teilnehmen können, endet die Teilnahme der AOK-Versicherten spätestens nach zwölf Monaten. 

Welche Versicherten dürfen teilnehmen?

BARMER (SNR 93501): Patienten, die bei der BARMER versichert sind und an einer schwerwiegenden oder betreuungsintensiven Erkrankung leiden, können sich einschreiben.

Eine solche Erkrankung liegt vor, wenn der Versicherte unter eingeschränkter Mobilität bzw. Fähigkeit zur Selbsthilfe leidet und:

• mindestens eine schwerwiegende chronische Erkrankung im Sinne der Chroniker-Richtlinie vorliegt oder
• die Erkrankung einer dauerhaften intensiven ärztlichen Betreuung bedarf oder
• eine akute schwerwiegende Erkrankung einer intensiven ärztlichen Betreuung bedarf.

Nach Beendigung der Teilnahme kann der Patient nochmals eingeschrieben werden, wenn die Teilnahmevoraussetzungen erneut vorliegen.

AOK Nordost (SNR 93500 oder 93501): Für die initiale Teilnahme der Versicherten sind im Vertrag drei Konstellationen definiert:

1. Versicherte mit definierten Erkrankungen, die innerhalb der letzten 8 Wochen im Krankenhaus behandelt wurden und für die eine Gefahr der Wiedereinweisung besteht. In Betracht kommen die folgenden Diagnosen: bösartige Neubildungen (C00-C97), psychische Diagnosen (F10-F19, F30-F39, F40-F48, F50-F59, F60-F69, F70-F79, F80-F89, F90-F98, F99), geriatrische Diagnosen (Demenz F03, Parkinson G20, Dysphagie R13, Alzheimer Erkrankung G30, Schwindel und Taumel R42, Sturzneigung R29), Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 (E10, E11), Hypertonie (I10), Asthma bronchiale (J45), Herzinsuffizienz, NYHA-Stadium 3 oder 4 (I50.04, I50.05, I50.13, I50.14), chronische ischämische Herzkrankheit (I25), Schmerz (R52), motorische Funktionseinschränkung (U50.10), Dauertherapie mit Antikoagulanzien (Z92.1), Sepsis (A41) oder ausgewählte Frakturen (S32, S72, M80)
2. alle Versicherten mit einem Pflegegrad
3. Versicherte mit exazerbierter COPD (J44.1), Nierenerkrankungen (N18.4, N18.5), chronischen Wunden (L97, L98.4, I83.2), Paresen nach Apoplex (I69.4) oder Infektion und entzündliche Reaktion durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate (T85.78)

Wenn die Teilnahme nach Ablauf von zwölf Monaten endet und es trotz der intensiven Betreuung der agnes^zwei-Fachkraft nicht gelingt, den Patienten so zu stabilisieren und zu koordinieren, dass er langfristig selbstständig, sicher und möglichst ohne Versorgungslücken zurechtkommt, ist unter Umständen eine Wiedereinschreibung möglich:

• wenn ein Pflegegrad neu anerkannt oder höhergestuft wurde oder
• bei Krankenhausaufenthalt und Vorliegen einer neuen/anderen Diagnose gemäß a) oder einer Diagnose gemäß c)

Die agnes^zwei-Vereinbarungen finden Sie im Mitgliederportal der KVBB in der Rubrik Verträge.