Hausärztliche Versorgungspauschale GOP 03100 EBM

Die Einführung der Versorgungspauschale beruht auf § 87 Abs. 2b S. 7–10 und § 87 Abs. 2q S. 4 SGB V. Der Gesetzgeber hat den Bewertungsausschuss beauftragt, für bestimmte chronisch kranke Versicherte mit kontinuierlicher Arzneimitteltherapie eine besondere Versorgungspauschale einzuführen und die hausärztliche Vorhaltepauschale zeitlich daran zu koppeln.

Die GOP 03100 EBM richtet sich an bekannte hausärztliche Patientinnen und Patienten mit folgenden Voraussetzungen:

• Alter ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr,
• genau eine lang andauernde, lebensverändernde chronische Erkrankung mit hausärztlichem Behandlungsbedarf,
• kontinuierliche erkrankungsspezifische Arzneimitteltherapie,
• kontinuierliche Betreuung in Ihrer Praxis in den letzten vier Quartalen.

Die Versorgungspauschale ist nur bei bestimmten gesicherten Diagnosen berechnungsfähig. Es muss eine der folgenden Erkrankungen vorliegen:

• Hypothyreose / Autoimmunthyreoiditis:
  E03.0, E03.1, E03.4, E03.8, E03.9, E06.3
• Störungen des Lipidstoffwechsels:
  E78.0, E78.2, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8, E78.9
• Essentielle Hypertonie ohne hypertensive Krise:
  I10.0 (ohne I10.01), I10.00, I10.9 (ohne I10.91), I10.90
• Idiopathische Gicht:
  M10.0

Wesentlich ist, dass nur eine solche lang andauernde, lebensverändernde chronische Erkrankung mit hausärztlichem Behandlungsbedarf vorliegt. Liegt zusätzlich mindestens eine weitere relevante chronische Erkrankung vor (z. B. Diabetes mellitus, COPD, schwere Arthrose), ist die GOP 03100 nicht berechnungsfähig. In diesen Fällen bleibt es bei der Versichertenpauschale GOP 03000 und – sofern die allgemeinen Voraussetzungen erfüllt sind – den Chronikerpauschalen GOP 03220, 03221, 03222. Es sind alle hausärztlich dokumentierten Dauer- und Quartalsdiagnosen zu berücksichtigen.

Zur Behandlung der oben genannten Erkrankung muss eine kontinuierliche Arzneimitteltherapie mit einem erkrankungsspezifischen, verschreibungspflichtigen Arzneimittel zu Lasten der GKV erfolgen. Grundsätzlich gilt:

• Wird zur Behandlung der betreffenden Erkrankung dauerhaft mehr als ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel benötigt, ist die GOP 03100 nicht berechnungsfähig.

Es gibt eine eng begrenzte Ausnahme:

• Es dürfen zwei Arzneimittel eingesetzt werden, wenn jedes Arzneimittel genau einen Wirkstoff enthält und ein Kombinationspräparat existiert, das ausschließlich diese beiden Wirkstoffe enthält. In dieser Konstellation ist die GOP 03100 ausdrücklich zu berechnen.

Für die erstmalige Abrechnung der GOP 03100 muss im Zeitraum der letzten vier Quartale, einschließlich des aktuellen Quartals, eine kontinuierliche Betreuung in Ihrer Praxis nachgewiesen sein. Erforderlich ist, dass

• in mindestens drei der letzten vier Quartale jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt (APK) in Ihrer Praxis stattgefunden hat (persönlich, telefonisch oder Videosprechstunde) und
• in mindestens zwei dieser Quartale ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt vorliegt (wobei einer dieser persönlichen Kontakte im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht worden sein kann)

Die GOP 03100 ist eine Versichertenpauschale die, einmal im Behandlungsfall und höchstens zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig ist. Die Bewertung erfolgt altersdifferenziert:

• GOP 03103: 19–54 Jahre: 356 Punkte,
• GOP 03104: 55–75 Jahre: 403 Punkte

Obligater Leistungsinhalt:

• ist mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal der Abrechnung (persönlich oder im Rahmen einer Videosprechstunde)

Fakultativer Leistungsinhalt:

• allgemeine hausärztliche Betreuung, die leitliniengerechte Therapie, Koordination, das Medikationsmanagement einschließlich Medikationsplan sowie präventive und rehabilitative Maßnahmen im Rahmen der hausärztlichen Versorgung

Sind die Voraussetzungen des Abschnitts 3.2.1.1 EBM erfüllt, muss GOP 03100 abgerechnet werden. Eine alternative Abrechnung über GOP 03000 und 03220, 03221, 03222 ist nicht zulässig. Dies gilt sowohl für die erstmalige als auch für jede erneute Berechnung, sofern die Voraussetzungen vorliegen.

Die neue Versorgungspauschale GOP 03100 ist als Halbjahrespauschale konzipiert. Sie wird im Quartal der Berechnung angesetzt und gilt für zwei aufeinanderfolgende Quartale. Im Folgequartal wird in Ihrer Praxis keine Versichertenpauschale (weder GOP 03000 noch GOP 03100) berechnet.

• Im laufenden Quartal darf nur eine Vertragsarztpraxis die GOP 03100 für einen Patienten abrechnen.
• Im Folgequartal ist die GOP 03100 für diesen Patienten durch keine andere Praxis berechnungsfähig (Praxisbindung über zwei Quartale). Andere Hausärzte können in diesem Zeitraum weiterhin die GOP 03000 bzw. 03030 abrechnen, allerdings keine Chronikerpauschalen GOP 03220 und ggf. 03221, wenn bereits eine Praxis die GOP 03100 angesetzt hat

Eine erneute Berechnung der GOP 03100 ist möglich, wenn zwischen der letzten und der erneuten Abrechnung mehr als ein und höchstens drei Quartale ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt liegen. Sobald die Voraussetzungen wieder erfüllt sind, ist die Versorgungspauschale erneut zu berechnen.

Für Patientinnen und Patienten mit intensivem Betreuungsbedarf im Folgequartal nach Abrechnung der GOP 03100 wurde der Zuschlag GOP 03110 eingeführt. Er kann im Folgequartal einmal im Behandlungsfall abgerechnet werden, wenn ein Arzt-Patienten-Kontakt (persönlich oder per Videosprechstunde) stattgefunden hat.

Die Bewertung von GOP 03110 ist altersabhängig:

• GOP 03113: 19–54 Jahre: 152 Punkte,
• GOP 03114: 55–75 Jahre: 173 Punkte.

Maßgeblich ist das Alter im Quartal der Abrechnung der GOP 03110. Für die GOP 03110 gilt eine 8‑Prozent-Obergrenze je Praxis: Maximal 8 % der Anzahl der im Vorquartal abgerechneten Versorgungspauschalen GOP 03100‑Fälle (kaufmännisch gerundet) können mit GOP 03110 angesetzt werden.

Bei Überschreitung dieser Grenze wird die KV das Punktvolumen quotierend kürzen. Die GOP 03110 ist – wie GOP 03100 – nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen berechnungsfähig und höchstens zweimal im Krankheitsfall ansetzbar. In fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften und fachgleichen Praxen mit angestellten Hausärztinnen und Hausärzten wird ein Aufschlag von 11 % auf die GOP 03110 (und auch auf die GOP 03100) gewährt; bei ausschließlicher Videosprechstunde bezieht sich dieser Aufschlag auf den bereits um 10 % reduzierten Wert.

Die hausärztliche Vorhaltepauschale wird bei Patienten mit Versorgungspauschale zeitlich mit der GOP 03100 gekoppelt. Im Quartal der GOP 03100 wird die neue GOP 03043 als Zusatzpauschale zur GOP 03100 angesetzt. Sie wird von der KV automatisch zugesetzt, einmal im Behandlungsfall und höchstens zweimal im Krankheitsfall.

Ihre Bewertung beträgt 179 Punkte (Faktor 1,4 gegenüber der bisherigen Vorhaltepauschale 03040). Abhängig von der Praxisgröße können Zu- oder Abschläge erfolgen (z. B. 18 Punkte Abschlag bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Arzt, 13 Punkte Zuschlag bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Arzt). Zudem ist ein Impfraten-bezogener Abschlag von 40 % vorgesehen, wenn weniger als 10 Schutzimpfungen pro Quartal durchgeführt werden; bestimmte Schwerpunktpraxen sind hiervon ausgenommen.

Die Strukturzuschläge GOP 03044 und GOP 03045 vergüten zusätzliche Praxisstrukturen. Die GOP 03044 (14 Punkte) wird bei Erfüllung von mindestens zwei, aber weniger als acht Kriterien und die GOP 03045 (42 Punkte) bei Erfüllung von acht oder mehr Kriterien angesetzt.

Im Folgequartal können bei intensivem Betreuungsbedarf, wenn GOP 03110 abgerechnet wird, zusätzlich die Zuschläge GOP 03046, 03047 und 03048 angesetzt werden. Die GOP 03046 ist ein Zuschlag zur GOP 03110 im Folgequartal der GOP 03043 (77 Punkte). Die GOP 03047 und GOP 03048 sind Zuschläge im Folgequartal der GOP 03044 (6 Punkte) bzw. GOP 03045 (18 Punkte). Für die GOP 03046 bis GOP 03048 wurden keine weiteren Zu- oder Abschlagsregeln (Praxisgröße, Impfrate, Videosprechstunde) vereinbart.

Im Quartal der GOP 03100 und im Folgequartal sind in Ihrer Praxis für denselben Patienten insbesondere folgende Leistungen nicht berechnungsfähig:

• GOP 03000 und 03030 (hausärztliche Versichertenpauschalen),
• GOP 03220 und 03221 (Chronikerpauschalen).

Darüber hinaus bestehen weitere, teilweise fachübergreifende Ausschlüsse (z. B. bestimmte GOP aus Kapitel 16, 37 und der Onkologievereinbarung); die Details ergeben sich aus dem Beschluss des Bewertungsausschusses.

Gleichzeitig bleiben zahlreiche Zuschläge und besondere Leistungen weiterhin berechnungsfähig, insbesondere im Folgequartal, auch ohne erneute Versichertenpauschale, sofern ein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat. Dazu gehören unter anderem:

• Zuschläge zur Videosprechstunde
• der Hygienezuschlag (bei persönlichem APK)
• palliativmedizinische Zuschläge
• Koordinationsleistungen

Leistungen der geriatrischen und palliativmedizinischen Versorgung sowie Kooperations- und Koordinationsleistungen nach Kapitel 37, Sonographien, Psychosomatische Grundversorgung, Akupunktur (nicht abschließend) bleiben im Quartal der 03100 und im Folgequartal grundsätzlich abrechenbar, sofern die jeweiligen Sitzungsausschlüsse beachtet werden.

Zur Kennzeichnung der Fälle im Folgequartal werden zwei Pseudo-GOP genutzt:

• SNR 88230 kennzeichnet Behandlungsfälle im Folgequartal nach Abrechnung der GOP 03100
  • Sie dient der Fallzählung (z. B. Gesprächsbudget, NäPa-Strukturzuschlag, Laborbonus, Vorhaltepauschale) und der Ermittlung, ob ein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat
• SNR 88220 kennzeichnet Fälle mit ausschließlich im Rahmen von Videosprechstunden erbrachten Arzt-Patienten-Kontakten
  • Sie ist sowohl im Quartal der GOP 03100 und 03110 als auch im Folgequartal (zusammen mit SNR 88230) zu setzen, wenn es keine persönlichen Kontakte gibt

Bei ausschließlich per Videosprechstunde stattfindenden Kontakten werden Abschläge vorgesehen:

• GOP 03100 und 03110 werden um 10 % gekürzt,
• GOP 03043–03045 werden um 20 % gekürzt,
• auf GOP 03046–03048 erfolgt kein Abschlag.

Ab dem 4. Quartal 2026 werden Praxisverwaltungssysteme die Pseudo-GOP weitgehend automatisiert setzen; eine korrekte Anwendung ist jedoch bereits ab Start der Versorgungspauschale empfehlenswert.