Kinder-OP besser vergütet
Übergangslösung für Hybrid-DRG vereinbart/Zuschläge in den EBM aufgenomme
Hybrid-DRG sind nun auch wieder für ambulante Kinder-Operationen möglich. Aufgrund der späten gesetzlichen Änderung ist eine Anpassung der sektorengleichen Fallpauschalen allerdings erst 2027 möglich. Als schnelle Übergangslösung haben die Vertragspartner im Bewertungsausschuss befristete Zuschläge in Höhe von 60 Prozent in den EBM aufgenommen. Das teilte die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in ihren Praxisnachrichten am 4. Juni mit.
Mit den neuen Zuschlägen auf die ambulante Operation inklusive der Anästhesie wird demnach die Vergütung für entsprechende Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen über den EBM an die Vergütung der Hybrid-DRG angeglichen. Die Übergangsregelung gilt vom 16. April 2026 bis zum 31. Dezember 2026.
Weiterentwicklung der Hybrid-DRG
Ärztinnen und Ärzte, die entsprechende Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen durchführen, sollen laut KBV mit den neuen Zuschlägen annähernd das Vergütungsniveau der voraussichtlich in Betracht kommenden Hybrid-DRG erreichen. Die Leistungen würden dann regulär bei der Weiterentwicklung der Hybrid-DRG für 2027 berücksichtigt und kalkuliert.
Für Menschen mit Behinderung werden die Hybrid-DRG 2027 angepasst. Eine Übergangsregelung für 2026 sei hier leider nicht möglich gewesen, so die KBV: Im Gegensatz zum Alter mache der Gesetzgeber keine eindeutigen Vorgaben für eine Umsetzung.
Hinweise zur Abrechnung
Die neuen Gebührenordnungspositionen (GOP) 31950 bis 31997 stehen im neuen EBM-Abschnitt 31.8. Ärztinnen und Ärzte können die Zuschläge abrechnen, wenn sie eine ambulante Operation gemäß EBM-Abschnitt 31.2 bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr durchführen. Die Leistungslegende des Zuschlags muss den entsprechenden OPS-Kode enthalten.
sind in der Leistungslegende des Zuschlags alle OPS-Kodes des Hybrid-DRG-Leistungskatalogs genannt, die ebenfalls im Anhang 2 zum EBM gelistet sind, auch wenn es sich dabei teilweise um Verfahren handelt, die im Kindesalter nur selten durchgeführt werden.
Achtung: Die neuen Zuschläge werden von der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg automatisch dazugesetzt.
Die Abrechnung der Operations- und Anästhesieleistungen sowie der mit der Operation zusammenhängenden Leistungen erfolgt nach den Regularien des EBM. Laborleistungen und Sachkosten bleiben damit zusätzlich berechnungsfähig. Erfolgt die Leistung unter Anästhesie (EBM-Abschnitt 31.5.3), ist der Zuschlag im Innenverhältnis zwischen Operateur und Anästhesist aufzuteilen.
Hinweise zur Kalkulation der Zuschläge
Die (Hybrid-)DRG-Fallpauschalen vergüten keine einzelnen Leistungen, sondern „inhalts- und aufwandsähnliche“ Fälle, teilt die KBV mit. Insofern sei es nicht möglich, die „Lücke“ zwischen der EBM-Vergütung von Einzelleistungen und der pauschalierten Vergütung eines Falles über Hybrid-DRG genau zu bestimmen.
Für die Festlegung der Punkte für die GOP 31950 bis 31997 galten zudem folgende Grundsätze, um sich rechnerisch dem Unterschied zwischen der EBM-Vergütung und der Vergütung über eine Hybrid-DRG-Fallpauschale zu nähern:
- Vergütung nach den Regularien des EBM (u. a. GOP für ärztliche Leistungen, Labor und Sachkosten)
- Sachgerechte Vergütung derjenigen Eingriffe, die im Kindesalter relevant sind
Daraus resultiere ein normativer Zuschlag von 60 Prozent auf den Eingriff für die entsprechenden OPS-Kodes.
Bei dem gemeinsamen Zuschlag für die operative und anästhesiologische Leistung sei das Verhältnis zwischen den jeweiligen Kosten variabel. Dies sei bedingt durch die (fallzahlgewichtete) Mischkalkulation einer Hybrid-DRG, in die verschiedene Eingriffe einfließen.
Hintergrund
Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz hatte der Gesetzgeber Leistungen für vulnerable Gruppen wie Menschen mit Behinderung sowie Patientinnen und Patienten, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, von den Hybrid-DRG ausgeschlossen.
Diese gesetzliche Vorgabe haben KBV, GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft bei der Hybrid-DRG-Vergütung für das Jahr 2026 umgesetzt. Mit Inkrafttreten des Krankenhausreformanpassungsgesetzes am 15. April 2026 wurde dieser Ausschluss jedoch vom Gesetzgeber wieder aufgehoben. Um eine unterjährige Angleichung der Vergütung dieser Leistungen an die Vergütung über Hybrid-DRG-Fallpauschalen umzusetzen, wird der EBM zeitlich befristet ergänzt.