Neue Prüfpraxis für SAPV

Die AOK Nordost informiert über die Genehmigungspraxis bei der Verordnung der Spezialisieren Ambulanten Palliativversorgung (SAPV) gemäß § 37b SGB V. Hintergrund ist der demografische Wandel und die zunehmende Inanspruchnahme der SAPV bei gleichzeitig rückläufiger allgemeiner ambulanter Palliativversorgung (AAPV).

Voraussetzungen für SAPV

SAPV ist vorgesehen für Versicherte mit

• einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung
• begrenzter Lebenserwartung sowie
• besonders aufwändigem Versorgungsbedarf.

Der G-BA und die SAPV-Richtlinie (§ 4 SAPV-RL) benennen hierzu unter anderem ausgeprägte:

1. Schmerzsymptomatik
2. neurologische/psychiatrische/psychische Symptomatik
3. respiratorische/kardiale Symptomatik
4. gastrointestinale Symptomatik
5. ulzerierende/exulzerierende Wunden oder Tumore
6. urogenitale Symptomatik

Die Vereinbarung nach § 87 Abs. 1b SGB V (KBV/GKV-Spitzenverband) grenzt den Patientenkreis zudem auf schwerstkranke und sterbende Patienten mit auf Tage, Wochen oder Monate begrenzter Lebenserwartung ein.

Prüfpraxis der AOK Nordost ab August 2026

Mit Inkrafttreten der aktualisierten Begutachtungsrichtlinie des Medizinischen Dienstes (MD) zur SAPV und stationären Hospizversorgung am 27. März 2026 wird die AOK Nordost ab dem 1. August 2026:

• SAPV-Verordnungen für Teil- und Vollversorgung von Erwachsenen mit einem Leistungszeitraum von über 28 Tagen grundsätzlich nur noch für maximal 28 Tage genehmigen.
• Im Rahmen von Erst- und Folgeverordnungen insbesondere Verordnungen mit
  • standardisierten, nicht individuell begründeten Angaben und
  • Verordnungszeiträumen über 28 Tagen
    verstärkt auf Plausibilität prüfen.

Wesentlich: Trotz der grundsätzlichen Begrenzung bleibt die Genehmigung eines längeren Leistungszeitraums im Einzelfall weiterhin möglich, wenn die über 28 Tage hinausgehende Dauer nachvollziehbar medizinisch begründet ist.

Eine Neubewertung von Leistungsumfang und -dauer erfolgt bei Bedarf im Rahmen von Folgeverordnungen.

Unterlagen für Begutachtung durch MD

Beauftragt die AOK Nordost den Medizinischen Dienst nach § 276 Abs. 2 SGB V, sind – gemäß Anforderung des MD und unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Vorgaben – insbesondere folgende Unterlagen zu übermitteln:

• palliativmedizinischer/-pflegerischer Verlaufsbericht
• Epikrise des letzten Krankenhausaufenthalts und aktueller Medikationsplan
• Angaben zum progressiven Symptomgeschehen
• ärztliche Einschätzung zur begrenzten Lebenserwartung
• Begründung, warum AAPV, häusliche Krankenpflege, Leistungen der Pflegeversicherung bzw. haus- und fachärztliche Versorgung nicht ausreichen
• bei Folgeverordnung: Angabe, ob der Versicherte auf niedrigem Niveau stabil ist
• bei Folgeverordnung: Häufigkeit der Inanspruchnahme der 24-Stunden-Rufbereitschaft und der Hausbesuche

Formale Voraussetzung ist stets eine vollständig ausgefüllte SAPV-Verordnung mit Unterschrift des Versicherten, Betreuers oder Bevollmächtigten.