Versorgungspauschale

Zum 1. Juli 2026 beschloss der Bewertungsausschuss (BA) eine neue Versorgungspauschale für den hausärztlichen Versorgungsbereich in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufzunehmen. 

Die neue Versorgungspauschale – GOP 03100 EBM – gilt für bekannte, hausärztlich betreute Patientinnen und Patienten, die folgenden Voraussetzungen erfüllen:

• Alter - ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr,
• kontinuierliche erkrankungsspezifische Arzneimitteltherapie,
• kontinuierliche Betreuung in Ihrer Praxis in den letzten vier Quartalen
• eine lang andauernde, lebensverändernde chronische Erkrankung mit hausärztlichem Behandlungsbedarf:
  • Hypothyreose/Autoimmunthyreoiditis: E03.0, E03.1, E03.4, E03.8, E03.9, E06.3
  • Störungen des Lipidstoffwechsels: E78.0, E78.2, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8, E78.9
  • Essentielle Hypertonie ohne hypertensive Krise: I10.0 (ohne I10.01), I10.00, I10.9 (ohne I10.91), I10.90
  • Idiopathische Gicht: M10.0.

Liegt zusätzlich mindestens eine weitere relevante chronische Erkrankung vor (z. B. Diabetes mellitus, COPD, schwere Arthrose), ist die GOP 03100 nicht berechnungsfähig. In diesen Fällen bleibt es bei der Versichertenpauschale GOP 03000 und – sofern die allgemeinen Voraussetzungen erfüllt sind – den Chronikerpauschalen GOP 03220, 03221, 03222. Grundsätzlich gilt, dass alle hausärztlich dokumentierten Dauer- und Quartalsdiagnosen zu berücksichtigen sind. 

Des Weiteren gilt, dass zur Behandlung der oben genannten Erkrankung eine kontinuierliche Arzneimitteltherapie mit einem erkrankungsspezifischen, verschreibungspflichtigen Arzneimittel zu Lasten der GKV erfolgen muss. 

Hinweis: Wird zur Behandlung der betreffenden Erkrankung dauerhaft mehr als ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel benötigt, ist die GOP 03100 nicht berechnungsfähig. Allerdings gibt es eine Ausnahme, denn es dürfen zwei Arzneimittel eingesetzt werden, wenn jedes Arzneimittel genau einen Wirkstoff enthält und ein Kombinationspräparat existiert, dass ausschließlich diese beiden Wirkstoffe enthält.

Für die erstmalige Abrechnung der GOP 03100 muss im Zeitraum der letzten vier Quartale, einschließlich des aktuellen Quartals, eine kontinuierliche Betreuung in Ihrer Praxis nachgewiesen sein. Das bedeutet, dass:

• in mindestens drei der letzten vier Quartale jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt (APK) in Ihrer Praxis stattgefunden hat (persönlich, telefonisch oder Videosprechstunde) und
• in mindestens zwei dieser Quartale ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt vorliegt (wobei einer dieser persönlichen Kontakte im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht worden sein kann)

Die GOP 03100 ist eine Versichertenpauschale die, einmal im Behandlungsfall und höchstens zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig ist. Die Bewertung erfolgt altersdifferenziert.

*Orientierungswert 2026 12,7404 Cent

Um den obligaten Leistungsinhalt zu erfüllen, ist mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal der Abrechnung (persönlich oder im Rahmen einer Videosprechstunde) erforderlich. Zum fakultativen Leistungsinhalt gehört die allgemeine hausärztliche Betreuung, die leitliniengerechte Therapie, die Koordination, das Medikationsmanagement einschließlich des Medikationsplan sowie präventive und rehabilitative Maßnahmen im Rahmen der hausärztlichen Versorgung.

Hinweis: Sind die Vorgaben bzw. Voraussetzungen des EBM (Abschnitts 3.2.1.1 EBM) erfüllt, muss die GOP 03100 abgerechnet werden. Eine alternative Abrechnung über GOP 03000 und 03220, 03221, 03222 ist nicht zulässig. Dies gilt sowohl für die erstmalige als auch für jede erneute Berechnung.

Grundsätzlich ist die neue Versorgungspauschale GOP 03100 EBM als Halbjahrespauschale konzipiert. Sie gilt für zwei aufeinanderfolgende Quartale. Auch im Folgequartal kann daher keine Versichertenpauschale (weder GOP 03000, 03030 noch GOP 03100) berechnet.

Des Weiteren gilt:

• im laufenden Quartal darf nur eine Vertragsarztpraxis die GOP 03100 für einen Patienten abrechnen
• im Folgequartal ist die GOP 03100 für diesen Patienten durch keine andere Praxis berechnungsfähig - Praxisbindung über zwei Quartale
• andere Hausärzte können in diesem Zeitraum weiterhin die GOP 03000 bzw. 03030 abrechnen, allerdings keine Chronikerpauschalen - GOP 03220 und ggf. 03221, wenn bereits eine Praxis die GOP 03100 angesetzt hat

Eine erneute Berechnung der GOP 03100 ist möglich, wenn zwischen der letzten und der erneuten Abrechnung mehr als ein und höchstens drei Quartale ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt liegen. Sobald die Voraussetzungen wieder erfüllt sind, ist die Versorgungspauschale erneut zu berechnen.

Für Patientinnen und Patienten mit intensivem Betreuungsbedarf im Folgequartal nach Abrechnung der GOP 03100 wurde der Zuschlag GOP 03110 eingeführt. Er kann im Folgequartal einmal im Behandlungsfall abgerechnet werden, wenn ein Arzt-Patienten-Kontakt (persönlich oder per Videosprechstunde) stattgefunden hat.

*Orientierungswert 2026 12,7404 Cent

Maßgeblich ist das Alter im Quartal der Abrechnung der GOP 03110. Für die GOP 03110 gilt eine 8-Prozent-Obergrenze je Praxis: Maximal 8 Prozent der Anzahl der im Vorquartal abgerechneten Versorgungspauschalen GOP 03100-Fälle (kaufmännisch gerundet) können mit GOP 03110 angesetzt werden. Bei Überschreitung dieser Grenze wird die KV das Punktvolumen quotierend kürzen.

Hinweis: Die GOP 03110 ist — wie GOP 03100 — nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen berechnungsfähig und höchstens zweimal im Krankheitsfall ansetzbar. In fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften und fachgleichen Praxen mit angestellten Hausärztinnen und Hausärzten wird ein Aufschlag von 11% auf die GOP 03110 (und auch auf die GOP 03100) gewährt; bei ausschließlicher Videosprechstunde bezieht sich dieser Aufschlag auf den bereits um 10 % reduzierten Wert.
 

Die hausärztliche Vorhaltepauschale (GOP 03040) wird bei Patienten mit Versorgungspauschale zeitlich mit der GOP 03100 gekoppelt. Im Quartal der GOP 03100 wird die neue GOP 03043 als Zusatzpauschale zur GOP 03100 angesetzt. Sie wird von der KV automatisch zugesetzt, einmal im Behandlungsfall und höchstens zweimal im Krankheitsfall. Die Strukturzuschläge GOP 03044 und GOP 03045 vergüten zusätzliche Praxisstrukturen, die im EBM zur Vorhaltepauschale benannt sind (10 Kriterien).

*Orientierungswert 2026 12,7404 Cent

Abhängig von der Praxisgröße können, gemessen an einem vollen Versorgungsauftrag, Zu- oder Abschläge erfolgen (z. B. 18 Punkte Abschlag bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Arzt, 13 Punkte Zuschlag bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Arzt). Zudem ist ein Impfraten-bezogener Abschlag von 40 % vorgesehen, wenn weniger als 10 Schutzimpfungen pro Quartal durchgeführt werden - bestimmte Schwerpunktpraxen sind hiervon ausgenommen.

Im Folgequartal können bei intensivem Betreuungsbedarf, wenn GOP 03110 abgerechnet wird, zusätzlich die Zuschläge GOP 03046, 03047 und 03048 angesetzt werden. Die GOP 03046 ist ein Zuschlag zur GOP 03110 im Folgequartal der GOP 03043. Die GOP 03047 und GOP 03048 sind Zuschläge im Folgequartal der GOP 03044 bzw. GOP 03045. Für die GOP 03046 bis GOP 03048 wurden keine weiteren Zu- oder Abschlagsregeln (Praxisgröße, Impfrate, Videosprechstunde) vereinbart.

*Orientierungswert 2026 12,7404 Cent

Hinweis: Im Quartal der GOP 03100 und im Folgequartal sind in der Praxis für denselben Patienten insbesondere folgende Leistungen nicht berechnungsfähig:

• GOP 03000 und 03030 (hausärztliche Versichertenpauschalen),
• GOP 03220 und 03221 (Chronikerpauschalen).

Darüber hinaus bestehen weitere, teilweise fachübergreifende Ausschlüsse (z. B. bestimmte GOP aus Kapitel 16,37 und der Onkologievereinbarung), die Details ergeben sich aus dem Beschluss des Bewertungsausschusses.

Gleichzeitig bleiben zahlreiche Zuschläge und besondere Leistungen weiterhin berechnungsfähig, insbesondere im Folgequartal, auch ohne erneute Versichertenpauschale, sofern ein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat. Dazu gehören unter anderem:

• Zuschläge zur Videosprechstunde
• der Hygienezuschlag (bei persönlichem APK)
• palliativmedizinische Zuschläge
• Koordinationsleistungen

Leistungen der geriatrischen und palliativmedizinischen Versorgung sowie Kooperations- und Koordinationsleistungen nach Kapitel 37, Sonographien, Psychosomatische Grundversorgung, Akupunktur (nicht abschließend) bleiben im Quartal der 03100 und im Folgequartal grundsätzlich abrechenbar, sofern die jeweiligen Sitzungsausschlüsse beachtet werden.

Beschluss des Bewertungsausschusses (BA) 

Zur Kennzeichnung der Fälle im Folgequartal werden zwei Pseudo-GOP genutzt:

Bei ausschließlich per Videosprechstunde stattfindenden Kontakten werden Abschläge vorgesehen:

• GOP 03100 und 03110 werden um10 Prozent gekürzt,
• GOP 03043-03045 werden um 20 Prozent gekürzt,
• auf GOP 03046-03048 erfolgt kein Abschlag.

Ab dem 4. Quartal 2026 werden Praxisverwaltungssysteme die Pseudo-GOP weitgehend automatisiert setzen. Eine korrekte Anwendung ist jedoch bereits ab Start der Versorgungspauschale empfehlenswert.